En grundig klinisk undersøkelse er viktig selv ved tilsynelatende beskjedne symptomer, for å avdekke ikke erkjente skader eller sykdom. I noen tilfeller kan barnevern/politi være med på undersøkelsen. 

Undersøkelsen starter vanligvis med observasjon av barnet og foreldrene under anamneseopptak. Man får dermed et verdifullt generelt inntrykk av

• generell helsetilstand
• psykiske symptomer
  • Er barnet deprimert, selvstimulerende, smertepreget, unormalt engstelig, ukritisk, hyperaktivt?
• tilknytning til foresatte
  • Kryper barnet opp i fanget, søker trøst, henvender seg til foreldre eller viser udiskriminerende atferd?
• foresattes atferd, omsorg for og respons på barnet under undersøkelsen
• samspill og samtaleform
• barnets påkledning, hygiene
• om barnet er hemmet i sine bevegelser (tegn på ikke-erkjent skade)

Start med barnet påkledd og ta av ett og ett plagg. Vurder grunnlag for å oppbevare klærne som dokumentasjon. Inspiser hud og palper nøye kroppsdel for kroppsdel etter gamle og ferske skader. Husk at et lite risp i huden kan være tegn på mishandling. Noter eventuelle funn på en kroppsskisse og ta fotografier. Les mer om sporsikring her.

Husk

• høyde, vekt og hodeomkrets med percentiler
• htviklingsnivå og språk
• hud og hodebunn
  • rift, kutt, sår, blåmerker, arr, utslett, håravfall og så videre (seteballer er vanlig område for påførte skader, spesielt etter avstraffelse)
• munnhule/svelg: slimhinneskade, frenulumskade, tannstatus
• ører: Se bak øret og på helix etter bloduttredelser
• collum: Se spesielt nøye på halsen og i nakken etter hudforandringer,  for eksempel etter kvelningsforsøk.

Seksuelle overgrep kan forekomme sammen med annen barnemishandling, og full medisinsk undersøkelse med tanke på seksuelle overgrep bør vurderes der det foreligger mistanke om fysiske overgrep eller omsorgssvikt. Det kan også være andre påførte skader i genitalregionen. Dette området bør alltid inspiseres hos både jenter og gutter. Ved bittmerker, tannskader, og avvikende funn på tenner, inkludert kariesangrep, bør barnet undersøkes av tannlege.

Eksempel på klinisk undersøkelse

Barnelege Torkild Aas ved Sosialpediatrisk seksjon, Oslo universitetssykehus går gjennom klinisk undersøkelse og dokumentasjon ved undersøkelse av barn som kan ha vært utsatt for overgrep eller omsorgssvikt.

Vi gjør oppmerksom at undersøkelsen er iscenesatt med profesjonelle skuespillere.

En grundig sykehistorie er en forutsetning for å kunne avdekke mishandling. Samtalen med foresatte gir foruten konkrete opplysninger også et inntrykk av foreldreatferd og foreldre–barn-relasjonen.

• Ha helst hjelpepersonell til stede under anamneseopptak og klinisk undersøkelse.
• Prøv å notere så ordrett som mulig utsagn fra foresatte.
• Det kan være en fordel også å snakke med foreldre uten at barnet er til stede.
• Tilstreb en rolig atmosfære.

Aktuell hendelse/sykdom

Spør barnet først dersom det er språkmodent: Kan du fortelle hva som har skjedd med deg? Dersom mistanke om mishandling, vurder å spørre foresatte om samtykke til å snakke med barnet alene. Omvendt, når barnet er over 16 år, må du spørre barnet om samtykke til at foreldre eller andre er til stede dersom du ønsker slik tilstedeværelse. Les mer om hvordan å snakke med barn om vold og overgrep her, 

Spør deretter foresatte om aktuelle hendelse. Start med å stille åpne spørsmål: «Kan du fortelle hva som har skjedd?» Deretter kan man supplere med mer detaljerte spørsmål om hendelsesforløp og skademekanisme. Be foreldrene beskrive hvordan barnet reagerte, hvem som var til stede og hvor de befant seg, om omgivelsene der det skjedde, tidsforløpet, og om de søkte hjelp andre steder først.
Ikke foreslå alternative hendelsesforløp dersom foresatte ikke kan forklare! Få en beskrivelse av symptomer under skadeforløpet.

Familie/sosialt

• foreldre: sivilstatus, sykdommer, psykisk helse, eventuelle vansker/belastninger: rus, familiære konflikter (spesielt partnervold), forhold vedrørende søsken, tidligere kontakt med barnevernet
• sykdommer i slekten: blødningssykdommer, skjelettsykdommer
• bolig, arbeid, barnehage, skole, nettverk, økonomi, flyttinger

Tidligere sykehistorie

• svangerskap (tobakk, medikamenter, rusmisbruk, alkohol, depresjon)
• fødsel
• tidligere skader, sykdommer og sykehusinnleggelser
• helsestasjonsoppfølging og vaksiner
• utvikling og vekst – la foreldre beskrive barnets utviklingsnivå og atferd («fortell», «hva kan barnet», «hvordan er det med…?»):
  • motorisk og språklig utvikling
  • ferdigheter
  • temperament og humør
  • noe ved barnets helse, væremåte og atferd som bekymrer/uroer/stresser?
  • bekymringer vedrørende utviklingen?
  • barnehage/skole kommentert barnets utvikling, trivsel?
  • vekt, tilvekst
• søvn
  • naturlige funksjoner.
  • avføring/vannlating: Er barnet renslig? Problemer med renslighetstrening?
  • ernæring; amming; spisevansker; kolikk; andre bekymringer rundt måltidsituasjonen?
• syn
• hørsel
• allergier
• medikamenter

Ved spørsmål om seksuelle overgrep, spør i tillegg om:

• hudsykdommer (inkludert tørr hud)
• tarmsykdommer (inkludert forstoppelse)
• urinveissykdommer
• menstruasjon når aktuelt – inklusive bruk av bind eller tampong
• tidligere seksuell erfaring – inklusive bruk av prevensjon

Referanser

1. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics. 2003;111:602-607
2. Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, et al. Head injury in very young children: Mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics. 1992;90:179-185.

I tillegg til skade som følge av uhell og skade relatert til fødsel hos de minste barna, finnes det sykdommer og medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. Vurdering av slike differensialdiagnoser hører med i utredningen. Husk også at selv om barnet har en underliggende sykdom kan mishandling forekomme i tillegg. Det er særlig aktuelt å tenke på om barnet er utsatt for mishandling, omsorgssvikt eller seksuelle overgrep der bildet ikke helt passer med kjente kliniske mønstre, og dersom behandling ikke har forventet effekt. 

Se også differensialdiagnoser ved psykiske tegn etter mishandling.

Differensialdiagnoser ved mistanke om fysisk mishandling

Blødninger – blåmerker, petekkier og intrakraniele blødninger

Underliggende blødningstendens må utredes:

• koagulasjonsforstyrrelser; von Willebrand sykdom, faktor VII, VIII og IX mangel og K-vitamin-mangel
• trombocytopeni; ITP, infeksjoner, leukemi, aplastisk anemi
• vaskulitter og bindevevssykdom; Ehlers-Danlos syndrome
• blåmerker kan også forveksles med mongolske flekker

Brudd

Underliggende beinskjørhet må utredes:

• rakitt og andre mangelsykdommer ved feil-/underernæring eller malabsorbsjon.
• kobber-mangel eller Menkes sykdom
• osteoporose hos immobile barn
• osteogenesis imperfecta og andre medfødte tilstander som gir økt bruddtendens

Brannskader og sår

Hudinfeksjoner inkludert impetigo, epidermolysis bullosa, kontaktdermatitt, fotosensitiv dermatitt, alvorlig bleieutslett, papuløs urticarial.

Differensialdiagnoser ved mistanke om seksuelle overgrep

Hudsykdommer

Lichen sclerosus et atroficus er en kronisk betennelsestilstand i huden rundt kjønnsorgan og endetarmsåpning, som gjør at denne blir tynn og atrofisk og sår og skader oppstår lett. De typiske symptomene er anogenitale smerter og kløe, og klinisk ses i typiske tilfeller hvitaktig depigmentert hud formet som et åttetall rundt kjønnsorgan og endetarmsåpning. Også andre hudsykdommer (eksem, psoriasis) kan gi symptomer og funn fra anogenitalregionen, men vanligvis affiserer disse også andre deler av kroppen.

Tarmsykdommer

Mb. Chron kan gi uttalte analfissurer. Forstoppelse er en tilstand som kan gi uttalte anale symptomer og funn. Tilstanden har mange årsaker (kosthold, tarmsykdommer, medfødte tilstander, allergi, endokrinologiske sykdommer, psykosomatiske forhold inklusive vold og overgrep) og må utredes spesifikt.

Anogenitale infeksjoner

Typisk er at disse gir smerte, ubehag og utflod og diagnosen stilles ved adekvat prøvetaking. Typiske infeksjoner er betahemolytiske streptokokker gruppe A, heamophilus infuenza, pneumokokker og soppinfeksjoner. Småbarnsmark (oxyuris) gir vanligvis intens anal kløe på kveld og natt, men kan også affisere kjønnsorganet.

• Urinveisinfeksjoner: Gir smerter og dysuri, symptomer som også kan ses i etterkant av seksuelle overgrep.
• Aksidentelle skader: Barn som faller overskrevs på objekter (møbler, lekeapparater, sykkelstang) kan få skader som kan vekke bekymring om seksuelle overgrep. Typisk rammer disse de ytre delene av anogenitalområdet (kjønnsleppene, mellomkjøttet, ut på analfoldene) og det foreligger en klar historie. 
• Diverse anogenitale tilstander:
  • Labiale synekier (sammenlodninger av de små kjønnsleppene) er en vanlig tilstand hos jenter som bruker bleier hvor de små kjønnsleppene «vokser» sammen pga. irritasjon. Synekier kan gi genitalt ubehag samt et «avvikende» utseende.
  • Failure of midline fusion er et stripeformet område med huddefekt i midtlinja, oftest fra analåpningen og fram i mellomkjøttet. Det regnes som en medfødt tilstand.
  • Linea vestibularis er en hvit stripe i slimhinna som strekker seg fra bakre fossa og til bakre sammenføyning. Den kan forveksles med arr.
  • Midtlinjeraphe er en stripeformet struktur i midtlinja, ofte i mellomkjøttet. Det er en embryonal struktur som skyldes sammenvoksingen av de to kroppsdeler i midtlinja og kan forveksles med arr.

Odontologiske differensialdiagnoser

Tannhelsepersonell vil kunne observere tegn til hudsykdommer og andre medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. I tillegg vil de kunne observere spesifikke tann- og tannkjøttsykdommer som også kan være differensialdiagnoser til mishandling og omsorgssvikt:

• Osteogensis imperfecta gir uforklarlige og gjentatte benbrudd som en sjelden gang kan skyldes genetikk,  dentinogenesis imperfecta da også være aktuelt.
• Amelogensis / dentinogenesis imperfecta er mineraliseringsforstyrrelser som kan ligne karies.
• Molar-incisal hypomineralisation er en dental fluorose som også kan ligne karies.
• Antibiotikabruk som Tetracyclin vil kunne gi emaljeutviklingsforstyrrelser.
• Langtidssykdom kan forklare alvorlig karies.
• Mononukleose (kyssesyke) som kan gi et petekkielignenede utslett i ganen og mot svelget.
• Impetigo kan også mistolkes hvis perioralt.

Referanser

1. Meadow R, Mok J, Rosenberg D. ABC of Child Protection. 4 ed: Blackwell Publishing; 2007.
2. UpToDate. Differential diagnosis of suspected child abuse. 2018. Lest 06.07.2018. 
3. Carpenter, S., Abshire, T. C. & Anderst, J. D. Evaluating for Suspected Child Abuse: Conditions That Predispose to Bleeding. Pediatrics, April 2013;131:Issue 4.
4. Emalee G. Flaherty, Jeannette M. Perez-Rossello, Michael A. Levine, William L. Hennrikus. Evaluating Children With Fractures for Child Physical Abuse. Pediatrics, February 2014;133:2.
5. Neill SM, et al. Guidelines for the management of lichen sclerosus. British J Derm 2001;147:640-649.
6. Adams, J. A., Kellogg, N. D., Farst, K. J., Harper, N. S., Palusci, V. J., Frasier, L. D., Starling, S. P. (2015). Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol.
7. DeLago C et al. Girls who disclose sexual abuse: Urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics 2008; 122: e281-286.
8. Jones JG, Worthington T. Genital and anal injuries requiring surgical repair in females less than 21 years of age. JPAG 2008; 21:207-211.
9. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect and the American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect.
10. Veronicha Pedersen, Nina Strand, Tiril Willumsen og Anne Rønneberg. Tannhelsetjenestens rolle ved barnemishandling, Nor Tannlegeforen Tid 2015; 125: 320—6.​

Prøvene må ta utgangspunkt i det kliniske bildet for å kartlegge eventuell underliggende medisinsk tilstand og skadeomfang. Dette vil ofte være en spesialistoppgave. I allmennpraksis kan det være aktuelt å ta blodprøver for vurdering av blødningstendens ved uvanlig forekomst av blåmerker.

Orienterende prøver ved utredning for barnemishandling

• Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na, Urin-stix

Alvorlig sykt eller alvorlig skadet barn

• infeksjonsstatus, INR, APTT, DIC parametere (fibrinogen, D-dimer), ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, elektrolytter, blodsukker, Syre/Base
• vurder toxikologisk utredning i blod, urin, avføring, oppkast
• for øvrig henvises til lokale akuttprosedyrer og akuttveilederen i pediatri.

Ved blødning (intrakraniell, blåmerker, petekkier)

• Initialt gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt-tall, APTT/Cepho-test, INR, vWF antigen og vWF aktivitet (von Willebrands sykdom), F VIII og IX.
• Videre gjøres spesifikk utredning for hemofili og andre koagulasjons-forstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om blødningsforstyrreslse, eller det er klinisk eller anamnestiske holdepunkt for slik sykdom. Konferer gjerne med hematolog.
• Gjør blodutstryk ved avvikende hematologiske parametere.
• Dersom utredningen har skjedd i den akutte fasen bør prøvene gjentas når barnet er i god almenntilstand. Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen.
• Ved subduralt hematom anbefales i tillegg utredning for metabolsk sykdom (glutarsyremi): Metabolsk screening i urin.

Ved bruddskader

• ionisert – Ca (S-Ca2+) eller hvis ikke tilgjengelig S-Ca og albumin, fosfat, ALP, S-PTH, Vitamin D-status (25(OH) vit-D og 1,25(OH)2 vit-D), Cu, ceruloplasmin.

Dersom klinikk og radiologisk utredning gir mistanke om Osteogenesisi imperfekta (OI), bør man gå videre med genetisk utredning.

Referanser

1. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-54.
2. Up to date. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. 2017. Lest 06.07.2018.
3. BMJ Best Practice. Child abuse. Diagnostic tests. Lest 06.07.2018.
4. Anderst JD, Carpenter SL, Abshire TC. Evaluation for Bleeding Disorders in Suspected Child Abuse. Pediatrics 2013;131;e1314. Lest 06.07.2018.
5. Carpenter SL, Abshire TC, Anderst JD, Section on HO, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. Evaluating for suspected child abuse: conditions that predispose to bleeding. Pediatrics. 2013;131(4):e1357-73.
6. Flaherty, E. G., Perez-Rossello, J. M., Levine, M. A., Hennrikus, W. L., American Academy of Pediatrics Committee on Child, A., Neglect, . . . Society for Pediatric, R. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics, 20014;133(2), e477-489.

Ved mistanke om barnemishandling og omsorgssvikt bør man ha lav terskel for radiologisk utredning. Se også Sporsikring og «Radiologisk undersøkelse».

Formålet med undersøkelsene er å

• kartlegge aktuelle skader og vurdere om oppgitt skademekanisme harmonerer med funn
• avdekke skjulte skader, både nye og eldre
• se etter tegn på medisinske tilstander som kan forklare uvanlig forekomst av brudd, intrakranielle blødninger eller andre funn som kan forveksles med påført skade

De radiologiske undersøkelsene bør utføres i en avdeling som er utstyrt for barneundersøkelser, og har kompetanse i å gjøre og tolke undersøkelsene. Dersom dette ikke er praktisk mulig, bør stedets radiograf/radiolog konsultere barneradiolog i forkant av undersøkelsen. Ved mistanke om mishandling bør man vurdere å drøfte bildene med spesialist i barneradiologi, og spesialist i barnenevroradiologi dersom hodeskade. Tolkning av funn påvist ved cerebral computer tomografi (CT)- og magnetisk resonans (MR)-undersøkelser ved mistanke om påført hodeskade er vanskelig, og bør gjøres av (barne-)nevroradiolog med erfaring i denne type diagnostikk.

Radiologen bør ha en aktiv rolle i å kartlegge omfanget av og tidfeste skade. Hun/han kan være den første som fatter mistanke om påført skade, for eksempel ved tilfeldig observasjon av en gammel skade i forbindelse med et ferskt brudd, eller ved påvisning av et uvanlig lokalisert brudd. Radiologen bør i samråd med kirurg vurdere om sykehistorien kan forklare skadene, drøfte differensialdiagnostiske muligheter og foreslå videre radiologisk utredning ved alle typer skade.

Standard utredning barn opp til 2 år

Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig. Når det er mistanke om mishandling, bør også søsken under 2 år undersøkes.

• Røntgen totalskjelett (utført på rtg.lab innen 24 timer, eller så snart barnet er stabilisert, med supplerende undersøkelse etter behov). Bør gjentas etter 11-14 dager (senest 28 dager) i tilfeller med fortsatt mistanke og hos småbarn med alvorlig skade.
• Cerebral CT hos alle under 1 år, og dersom det er nevrologiske symptomer eller funn av andre alvorlige skader hos alle under 2 år (uansett om det er kliniske tegn til hodeskade eller ei).
• Hvis funn på cerebral CT utført dag én eller klinisk mistanke om påført hodeskade (nevrologiske symptomer): Cerebral MR inkludert MR cervikal columna dag 2-5.
• Cerebral CT omkring dag 10; kan ha mulig nytteverdi for å følge utviklingen av hematomer.
• Dersom mistanke om buktraume: CT abdomen.

Fra 2 års alderen bør utredningen tilpasses individuelt, i samarbeid med radiolog. 

Radiologisk teknikk

Cerebral CT

Undersøkelsen er rask (sekunder), har relativt lav stråledose og krever sjelden sedasjon. Det utføres et volumopptak uten intravenøst kontrastmiddel, vinklet langs orbital-meatal (OM)-linjen for å unngå bestråling av øyne (linsene). Snittykkelse etter barnets alder. Dosen må ikke være for lav; må være tilstrekkelig for god framstilling av hjerneparenchymet. Avbildning i 3D VR, MPR i 3 plan, bein-og bløtdelsalgoritme.

Skjelett

Røntgen totalskjelett: Undersøkelsen bør utføres med høyoppløsning/høykontrast teknikk, enten konvensjonell eller digital og lav kVp (kilovolt «peak», skjeletteksponering) med korrekt posisjonering av barnet. Bildene må være korrekt innblendet og side markert, helst med blybokstav. Projeksjoner som inngår er:

• Kranium – front, sider (begge sider mot detektor), eventuelt Townes projeksjon; skal utføres hos alle under to år (selv om cerebral CT er utført)
• Thorax-skjelett, front, side, skrå (skjeletteksponering)
• Hele columna (C-Th-L-S), side
• Abdomen inkludert bekken, front
• Over- og underarmer (AP), hender (PA)
• Lår, legger og føtter (AP)

Ved påvisning av brudd skal disse – som vanlig – avbildes i to projeksjoner.

Supplerende bilder bilder/undersøkelser ved den initiale, radiologiske utredning: Ved usikre funn (samarbeid radiograf-radiolog) bør man supplere med sidebilde (eventuelt også skråbilde) av lange rørknokler/ledd. En supplerende CT thorax kan være aktuelt ved mistanke om ribbensbrudd.

Radiologisk oppfølging: Alternativt til CT thorax som supplement til den initiale utredning (se over) kan man gjenta rtg thorax-skjelett etter to uker for å se etter frakturer i tilheling (callusdannelse). Dette fordi en stor andel av ferske ribbensfrakturer ikke ses initialt. Rtg av rørknokler/ledd kan eventuelt også gjentas etter to uker for å avklare usikre funn. Ved mistanke om metafyseskade kan en rtg kontroll etter 5-6 uker skille mellom normalvariant og gjennomgått skade, idet en skade vil være tilhelet.

Skjelettscintigrafi for å påvise skjelettskade ved normalt røntgen totalskjelett er kontroversielt, blant annet fordi opptaket i metafyser/vekstsoner er normalt høyt hos barn og således kan maskere metafyseskade. Sensitiviteten for ferske ribbensfrakturer er høy, mens sensitiviteten for skallefrakturer er lav.

MR for påvisning av skjelettskade som ikke er synlig på røntgenundersøkelsen er ikke tilstrekkelig validert. Den ene studien som foreligger, viser lav sensitivitet for påvisning av både metafyse- og ribbensbrudd. Vi har heller ikke tilstrekkelig kunnskap om hvordan det normale skjelettet ser ut på de ulike MR-sekvensene.

Cerebral MR

Undersøkelsen bør inkludere hode og ryggmarg (cervikal), tar mellom 30 og 45 minutter og skal utføres med barnet i narkose. Anbefalt protokoll:

Hode: Sagitattal og axial T1, axial T2, coronal og axial FLAIR, axial T2  SWI (suseptibilitetsvektet serie) og  DWI (diffusjonsvektet serie)  inkl. ADC. Kontrastforsterket T1- volumserie kan vurderes (gir også god framstilling av venesinus), eventuelt supplerende snittplan avhengig av funn. Spektroskopi kan være aktuelt ved mistanke om hypoksisk-ischemisk hjerneskade (middels eller lang TE: 135/144 eller 277 ms).

Spinalkanal: Sagittale T1,  T2 og STIR (short inversion recovery) vektede opptak, eventuelt axiale opptak dersom synlig patologi på de sagittale (axial T1 og T2 over aktuelt område). Resterende del av spinalkanalen kan utelates dersom grundig nevrologisk undersøkelse og ev. radiologisk utredning ikke viser tegn til patologi.

Abdominal CT

Peroralt kontrastmiddel er ønskelig hvis praktisk mulig. Intravenøst kontrastmiddel etter vekt/størrelse. Volumopptak med coronale og sagittale rekonstruksjoner.

Referanser

The Royal College of Radiologists and The Society and College of Radiographers. The  radiological investigation of suspected physical abuse in children. Revised first edition. November 2018. Endorsed by the Royal College of Paediatrics and Child Health.

Flaherty, E. G., Perez-Rossello, J. M., Levine, M. A., Hennrikus, W. L., American Academy of Pediatrics Committee on Child, A., Neglect, Society for Pediatric, R. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics, 2014;133:2: e477-489. 

Up to date. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. 2017. Lest 06.07.2018.

Harper NS, Eddleman S, Lindberg DM et al. The Utility of Follow-up Skeletal Surveys in Child Abuse. Pediatrics 2013; 131; e672.

Ashwal S, Wycliffe ND, Holshouser BA. Advanced neuroimaging in children with nonaccidental trauma. Developmental neuroscience 2010;32(5-6):343-60.

Choudhary AK, Ishak R, Zacharia TT, Dias MS. Imaging of spinal injury in abusive head trauma: a retrospective study. Pediatric Radiology. 2014;44(9):1130-1140 

Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci VL, Hedlund GL, Narang SK, Moreno AJ,  Dias MS, Christian CW,  Nelson Jr MD, Silvera M, Palasis S, Raissaki M,  Rossi A, Offiah AC. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatric Radiology (2018) 48:1048–1065

Wright JN. CNS Injuries in Abusive Head Trauma. American Journal of Roentgenology. May 2017, Volume 208, Number 5

Øyeundersøkelse bør utføres hos alle barn under 5 år med radiologisk påvist hodeskade hvor en vurderer om skaden kan være påført. Undersøkeslen bør gjøres innen 24–48 timer etter at skaden er erkjent.

Retinale blødninger ses ved en rekke andre tilstander. Ved mistanke om påført hodeskade er det derfor avgjørende at pasienten undersøkes av erfaren oftalmolog, som er vant med å undersøke barneøyne, bruke indirekte oftalmoskop og beskrive retinale blødninger og skader. Undersøkeren bør optimalt være barneoftalmolog eller netthinnespesialist.

Undersøkelsesforholdene er oftest langt fra optimale, sjelden finnes blendingsgardin og ofte er det vanskelig å få lov til å dilatere pasienten på grunn av pupille-monitorering ved alvorlig hodeskade. En må så langt som mulig angi type netthinneblødning, antall, størrelse og lokalisasjon. Beskrivelse, tegning/foto og øyelegens forklaring skal ofte brukes som bevismateriale.

Se også Sporsikring og «Øyeundersøkelse».

Oppfølging

Ved mistanke om netthinneavløsning eller makulahull, tilkalles erfaren netthinnekirurg, og/eller pasienten overflyttes til sykehus med spesialkompetanse til operasjon av denne type netthinnepatologi hos barn. Ved alvorlige blødninger og funn av makulær retinoschise; daglig undersøkelse første uke på grunn av faren for gjennombruddsblødning til glasslegemet og mulig behov for snarlig vitrektomi. Deretter ukentlige undersøkelser så lenge barnet er innlagt.

Etter utskrivelse undersøkelse hver 14. dag inntil makulære blødninger er borte og deretter hver 4. uke inntil alle blødninger er borte. Pasienten bør følges hver 6. måned inntil skolealder spesielt med tanke på syn, eventuelt amblyopiutvikling, utvikling av traumatisk katarakt, netthinneavløsning, makulahull, papilleforandringer, skjeling og nystagmus.

Øyeundersøkelse – teknikk 

Øyeundersøkelsen bør helst skje innen de første 24 timene og ikke senere enn 72 timer etter skade. Dersom dette ikke er mulig, eller mistanke om påført hodeskade først inntrer etter 72 timer, bør likevel øyelege tilkalles.

Framgangsmåten innebærer

• håndholdt spaltelampeundersøkelse for å vurdere skader på fremre segment og eventuelt forkammer-blødning
• indirekte oftalmoskopi på dilatert pupille med 28/30D linse
• bruk av korttidsvirkende mydriatikum som tropikamid eller phenylephrine 2.5 % i samråd med intensivlege eller nevrokirurg
• dersom dilatasjon av pupiller ikke tillates: direkte oftalmoskop eventuelt indirekte med linser beregnet til bruk på liten pupille
• detaljert tegning, eller hvis tilgjengelig, fundusfotografering med konvensjonelt funduskamera eller Ret Cam – fundusfotografering erstatter ikke øyeundersøkelse med indirekte oftalmoskop og detaljert beskrivelse av funn
• håndholdt eller konvensjonell OCT undersøkelse (Optical Coherence Tomography) som rutine for å avdekke bakre corpusavløsning, traumatisk makulær retinoschise og traumatisk makulahull anbefalt (2,3).

Referanser

1. Levin AV, Christian CW, Committee on Child A, et al. The eye examination in the evaluation of child abuse. Pediatrics. 2010;126:376-380.
2. Morad Y, Kim YM, Mian M, et al. Nonophthalmologist accuracy in diagnosing retinal hemorrhages in the shaken baby syndrome. Journal of Pediatrics. 2003;142:431-434.
3. Scott AW, Farsiu S, Enyedi LB, et al. Imaging the infant retina with a hand-held spectral-domain optical coherence tomography device. American Journal of Ophthalmology. 2009;147:364-373.
4. Muni RH, Kohly RP, Sohn EH, et al. Hand-held spectral domain optical coherence tomography finding in shaken-baby syndrome. Retina. 2010;30:S45-50.

Undersøkelse ved mistanke om seksuelle overgrep er en oppgave for spesialisthelsetjenesten. I Norge er denne sentralisert til barneavdelinger og Barnehus med spesialkompetanse. Dette innebærer at barn skal sendes til nærmeste sykehus med barneavdeling eller til lokalt barnehus. Se også sporsikring ved seksuelle overgrep.

Hasteundersøkelse?

Overgrep som har skjedd innenfor de siste 72 timene, er akuttsaker: Undersøkelsen må skje snarest for å sikre biologiske spor. Sædceller kan overleve i kroppshuler inntil 72 timer, vesentlig lenger i tørket tilstand (på tekstiler etc.). Overgrep som har skjedd innenfor de siste 2 uker bør også undersøkes raskt (før eventuell sårtilheling). Dersom > 2 uker siden overgrep har man bedre tid. Dersom barnevernet og/eller politiet har kommet i gang med sin utredning bør man vurdere å vente med den medisinske undersøkelsen.

Dersom det ikke foreligger alvorlig, livstruende skade, gjøres anamnese med barn og eventuelle pårørende. Vær forsiktig med å unngå ledende spørsmål til barnet dersom det ennå ikke har vært til avhør på Barnehus. Forbered barnet på undersøkelsen (hva skal gjøres, hvordan, eventuelt demonstrere på dukke). Gjør aldri underlivsundersøkelse med barnet alene, ha med medhjelper.  «Tving» aldri et mulig misbrukt barn til underlivsundersøkelse. Dette kan oppleves som et nytt overgrep. Her kan du lese mer om hvordan å snakke med barn om vold eller overgrep.

Behandlingsnivå/kompetanse/nødvendig utstyr 

Ved mistanke om seksuelle overgrep skal barnet undersøkes av barnelege med spesiell kompetanse, og barnet må henvises til barneavdeling med slik kompetanse eller bli undersøkt ved ett av Statens Barnehus. For jenter etter menarche foretas undersøkelsen eventuelt av/i samarbeid med gynekolog. 

Det anbefales at avdelinger som driver denne type utredninger har et system med kontinuerlig «peer review» av saker. Forskning har vist at dette hever kvaliteten på undersøkelsen. Aktuelt utstyr: sporsikringsutstyr, fotoapparat og kolposkop med kamera/video.

Medisinsk utredning/diagnostikk

Før selve undersøkelsen: foreligger alvorlig, livstruende skade? Hvis ikke: komparentopplysninger fortrinnsvis uten barnet til stede. Deretter anamnese med barn (og eventuelt pårørende). Vær forsiktig ved utspørring av barnet dersom det ennå ikke har vært til dommeravhør. Unngå ledende spørsmål. Forbered barnet på undersøkelsen (hva skal gjøres, hvordan, eventuelt demonstrere på dukke).

Så gjøres undersøkelsen av barnet. I prinsippet foreligger ett av to scenarier: Ved akutte undersøkelser gjøres sporsikring og ved ikke-akutte undersøkelser kan dette utelates. Det er viktig å vite at 72–timers-regelen ikke gjelder absolutt. Hos prebubertale barn er det svært liten sjanse for å finne biologiske spor i kroppshuler etter 24 timer (1), mens det hos postpubertale jenter kan finnes sæd i cervix etter 72 timer.

Referanser

1. Adams, J. A., Kellogg, N. D., Farst, K. J., Harper, N. S., Palusci, V. J., Frasier, L. D., Starling, S. P. Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015.
2. Berkoff MC, et al. Has this prepubertal girl been sexual abused? JAMA 2008; 300: 2779 – 2792.
3. Kaufman M and the committee on adolescence. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2008; 122: 462 – 470.
4. Gavril AR, Kellogg ND, Nair P. Value of follow-up examination of children and adolescents evaluated for sexual abuse and assault. Pediatrics 2012; 129: 282-289.
5. Rogstad, K. et al. United Kingdom National Guideline on the Management of Sexually Transmitted Infections and Related Conditions in Children and Young People – 2010. Clinical Effectiveness Group, British Association for Sexual Health and HIV. Lest 02.07.2018.

Sjekkliste for medisinsk utredning og tverrfaglig samhandling ved mistanke om alvorlig påført skade (spesielt hodeskade) hos små barn. 

Første døgn

Viktig anamnese

• Hvem kommer med barnet?
• Hva har hendt?
• Når har det hendt?
• Hvem var tilstede?
• Hvilke symptomer hadde barnet?
• Hvem gir opplysningene. Forsøk å få opplysninger både fra foresatte og prehospitaltjeneste.

Status

• Almenntilstand
• Blåmerker
• Sår
• Smerte
• Øvrige skader

Dokumenter grundig anamnese og skader

Akutte prøver

• Hb, trombocytter, hvite med diff, Na, K, Ca, kreatinin, ASAT, ALAT, albumin, B-glucose, syre-base med laktat, CRP
• INR, APTT
• Dyrkning av blod og urin

Radiologi

• Cerebral CT (eventuelt annen CT ved behov)
• totalskjelett

Annet

• Undersøkelse av øyelege så snart som mulig. Send henvisning.
• Foto og kroppsskisser av eventuelle ytre skader
• EEG så snart som mulig ved nevrologiske symptomer, kontinuerlig EEG hvis mulig

Eksterne kontakter

• Vurder barnevernsvakt
• Vurder melding til politi Direktenummeret til politiets felles straffesaksinntak (FSI): 400 22 016.
• Konsultasjon med sosialpediater dersom dette er tilgjengelig
• Eventuelt konsultasjon med rettsmedisiner dersom tilgjengelig og i samråd med politiet.

Vær varsom med å informere foreldre om mistanke og funn, samt kommunikasjon med barnevern og politi.

Første uke

Fullstendig anamnese: Sykdommer i familien i to generasjoner. Svangerskap og fødsel. Barnets utvikling og helse frem til det aktuelle.

Undersøkelse: daglig kontroll av hudstatus for å se utvikling/tilkomst av blåmerker.

Blødningstendens: Fibrinogen, antitrombin, faktor VIII, faktor IX, von Willebrand.

Koagulasjonsprøver bør gjentas utenfor akutt fase og må gjentas dersom pasienten har fått blodprodukter.

Benskjørhet: Ca, albumin, fosfat, ALP, PTH, vit-D, Cu, ceruloplasmin

Metabolsk sykdom: Metabolsk screening i urin

Radiologi: MR cerebral og columna ved funn på cerebral CT eller nevrologiske symptomer. Eventuell CT thorax ved mistanke om ribbeinsbrudd og CT abdomen ved mistanke om bukskade.

Annet:

• Vekt
• Lengde
• Måling av HO daglig
• Lag tilvekstkurver
• Milepæler
• Gjennomgang av svangerskaps- og fødselsjournal
• Ved mistanke om genetisk sykdom: OI, konsultasjon av genetiker

Fra og med uke 2

Radiologi: Gjenta røntgen totalskjelett etter 10-14 dager.

Utredning med klinisk undersøkelse og røntgen total skjelett hos søsken eller andre barn i samme hushold under 2 år. MR caput hos bør vurderes hos de under 1 år.

Oppfølging: Videre utredning og oppfølging i samarbeid med sosialpediater dersom tilgjengelig. Utredning og avklaring av eventuelt andre medisinske problemer.