Kartlegging av voldserfaringer inngår i Helsedirektoratets pakkeforløp for utredning og behandling i psykiske helsevern, barn og unge. Allerede i første samtale er det anbefalt å spørre om vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer. I tillegg skal behovet for umiddelbare tiltak og eventuelt behov for kriseplan vurderes. Undersøk om barnet og eventuelle søsken er trygge. Vurder om den lovpålagte plikten til å varsle barneverntjenesten og politi gjør seg gjeldende. Hvis aktuelt, iverksett tiltak umiddelbart. 

Det hører med i basisutredningen å undersøke tidligere og nåværende belastende livshendelser som vold, overgrep eller andre traumeerfaringer, og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se kartleggingsverktøy). I den videre utredningen etter at pasient–terapeut-relasjonen er etablert kan det være behov for å gjenta spørsmål om vold og overgrep.

I vurderingen og beslutningen om videre oppfølging både etter basis og utvidet utredning skal det blant annet tas stilling til om det er behov for

• tiltak for mindreårige barn som pårørende og mindreårige søsken
• videre tiltak til familie og andre pårørende
• koordinerte tjenester, inkludert rett til individuell plan
• kriseplan
• samarbeid med andre aktører, som for eksempel NAV/familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko

For større barn og ungdommer der det framkommer trusler eller indikasjon for bruk av vold, bør risikofaktorer kartlegges. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell og tilpasses pasientens alder.

Det skal gjøre løpende vurdering om den lovpålagte plikten til å varsle barneverntjenesten og eventuelt politi gjør seg gjeldende gjennom hele pakkeforløpet.

Hensikten med første samtale er å bli bedre kjent med og å få barnet til å føle seg trygg nok til å kunne fortelle om eventuell vold og overgrep han/hun har vært utsatt for. Det kan være nødvendig å gjenta kartlegging av voldserfaringer etter at pasient– terapeut-relasjonen er etablert. 

For barn under 16 år har foreldre eller andre med foreldreansvar rett til å si ja eller nei til behandling. Imidlertid åpner pasient- og brukerrettighetsloven § 4.4 for at barnet kan få behandling uten samtykke av foreldre der kvalifisert helsepersonell mener dette er nødvendig. I situasjoner der det er mistanke om vold i nære relasjoner kan det være nødvendig å benytte denne muligheten for å sikre barn nødvendig helsehjelp.

Det er foreldrene som har ansvaret for barn under 12 år. De kan således i utgangspunktet også kreve innsyn i barnets journal, (jf. pbrl. § § 3-4 og 5-1). Det kan oppstå tilfeller der barnet er under 12 år hvor det er gode grunner til at foreldre ikke skal få innsyn i barnets journal. Barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal. Journalinnsyn vil kunne holdes tilbake når det er overveiende sannsynlig at for eksempel overgrep er forekommet, og det er en reell fare for at foreldres innsyn i journal vil føre til at barnet påføres ytterligere skade.

Barn som har opplevd en form for vold og/eller overgrep vil ikke bare ha økt sannsynlighet for å ha opplevd flere typer vold, men også for å ha opplevd andre belastende livshendelser. Som ledd i utredning er det derfor nødvendig å kartlegge andre voldsopplevelser og belastninger barnet kan ha hatt i tillegg til den mest aktuelle. 

Barn som opplever mishandling, seksuelle overgrep og omsorgssvikt i løpet av barndommen, vil være særlig utsatt for å utvikle lidelser som er direkte relatert til hendelsene de har opplevd, som posttraumatisk stressforstyrrelse. De har også en høyere risiko for å utvikle andre lidelser og tilstander som depresjon, angstlidelser, rusmiddelproblemer, selvskading og selvmordsforsøk.

Barn og unge som har vært utsatt for vold og/eller overgrep  bør vurderes for de vanligste psykiske lidelsene knyttet til traumatiske opplevelser med validerte diagnostiske verktøy. Flere instrumenter, inkludert KATES, kan benyttes som støtte i utredningen av PTSD hos barn og ungdom. KATES er i bruk ved en del Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker som utredning for traumatiske erfaringer ved inntak. Verktøyet har vist å kunne identifisere voldserfaringer hos en betydelig andel henviste barn og unge, der dette ikke var kjent på forhånd. Det er ikke behov for spesiell opplæring for å bruke skjemaet. Det vil være naturlig at den som stiller spørsmålene har et behandlingsansvar for barnet, og er i en slik rolle at vedkommende kan følge opp eventuell ny informasjon.

Utredningen må rettes mot en god kartlegging av hvilke hendelser barnet har vært utsatt for, samt utvikling av symptomer på de mest aktuelle tilstandene. 

Andre forhold ved barnet som tidlig tilknytning, kognitiv fungering, sosiale ferdigheter, interesser, familieforhold og kvaliteten på barnets nære relasjoner har betydning for hvordan barnet opplever og mestrer traumatiske hendelsener.

Ethvert hjelpetiltak må ta hensyn til omstendighetene rundt de traumatiske hendelsene, barnets utviklingshistorie og forhold i familien. Når barnet rammes av en traumatisk hendelse, vil ofte hele familien være berørt i noen grad. Utredningen bør derfor omfatte hvordan både søsken og foreldre påvirkes og håndterer det som har skjedd.

Utredningen bør også omfatte kartlegging av angst- og depressive symptomer, samt atferdsvansker, og hos de minste barna tilknytningsforstyrrelser. Disse symptomene kan komme til uttrykk som komorbide tilstander, men også som hoveddiagnose for barnets traumereaksjoner.

Samarbeid med omsorgsgivere, barnevern og skole vil ofte være viktig. I mange saker er omsorgssituasjonen verken adekvat, eller avklart når BUP mottar henvisningen. Det er allikevel riktig å igangsette behandling så snart som mulig da barnet har behov for helsehjelp selv i en uavklart situasjon. BUP kan da fungere som en viktig drøftingspartner for barnevernet som skal ta beslutninger om omsorgssituasjonen. Å etablere en trygg omsorgssituasjon må prioriteres. Dersom barnet fortsatt blir utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt vil dette påvirke effekten av behandlingen.

Barn som har opplevd en type vold vil ha økt sannsynlighet for å ha opplevd også andre krenkelser. Dersom det er eller blir kjent at barnet har vært utsatt for en type vold, må andre former også kartlegges: Fysisk, psykisk, nettrelatert vold, omsorgssvikt, ekstrem kontroll, seksuell, æresrelatert vold, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse. 

Gjør også en differensialdiagnostisk vurdering (se nedenfor).

Se også flytskjema for utredning av potensielt traumatiserende hendelser. Kartlegg også behandlingsbehov.

Veiledning til omsorgsgivere, barnevern og skole bør være en viktig del av arbeidet til spesialisthelsetjenesten. Mange omsorgsgivere og andre voksne trenger ofte hjelp til å forstå barnets behov bak atferden det viser. Bruk av psykoedukasjon blir således en viktig tilnærming i arbeid med både barnet og de voksne rundt.

Vurder behov for videre tiltak for søsken, familie og andre/pårørende. Inngå samarbeid med andre aktører (skole/NAV/familevern/barnevern).

Hva slags symptomer barn utvikler og hva slags hjelp de trenger, vil være avhengig av hva de har opplevd, varigheten av overgrepene, hvem som har utsatt dem for overgrep, barnets individuelle reaksjon på overgrepene, og barnets muligheter for å få støtte av sine omsorgspersoner. Det er viktig å vurdere barnets funksjon ut fra alder og hvilke utviklingsoppgaver som kan være forstyrret av omsorgssvikt og overgrep. Det er viktig å følge med på barnets utvikling og i hvilken grad barnet er i stand til å gjenoppta sine utviklingsoppgaver

Mange barn som har vært utsatt for vold og overgrep synes det er vanskelig å snakke om og forholde seg til det som har skjedd. De kan kjenne på skam og skyld knyttet til det som skjedde og ønsker å unngå vonde tema. Det er imidlertid solid kunnskapsgrunnlag for at utsatte barn vil ha nytte av et psykologisk behandlingstilbud.

Det er egen klassifisering for diagnosesetting for barn og unge som har vært utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt. Se veileder i BUP for mer detaljer.

Når det gjelder PTSD hos førskolebarn, må en i stor grad forholde seg til foreldres rapportering og ulike komparentsopplysninger (for eksempel barnehageansatte) av symptomer. Barnets atferd må også observeres med henblikk på tidligere nevnte symptomer. 

PTSD er vanskelig å diagnostisere hos sped- og småbarn. Spesielt hos de minste barna vil vold og overgrep kunne vise seg som tilknytningsforstyrrelser. Det er vist stor sammenheng mellom desorganisert tilknytning og relasjonelle traumer hos små barn. En kartlegging av tilknytningsmønsteret hos små barn er derfor å anbefale. Dette kan gjøres på flere måter. Man kan utrede basert på atferdsobservasjon, for eksempel med utgangspunkt i Ainsworths fremmedsituasjon, utrede basert på symbolsk representasjon av tilknytningsrelasjonen eller man kan utrede omsorgssystemet ved hjelp av forskjellige intervjuer og atferdsobservasjoner. En desorganisert tilknytningsstil betyr imidlertid ikke nødvendigvis at barnet har opplevd vold eller overgrep. Derfor må utredning av tilknytningsmønstre gjøres av spesialister på området.

Andre traumatiske hendelser

Andre traumer som ikke er betinget av forhold i hjemmet eller seksuelle overgrep, slik som mobbing og problemer med venner og skole eller det å oppleve ulykker eller alvorlig sykdom, vil kunne gi traumerelaterte symptomer på lik linje som ved vold og overgrep. Ved traumesymptomer er det derfor viktig å avklare hva som er den utløsende stressoren. Det er også viktig å huske at barn kan ha opplevd flere potensielt traumatiserende hendelser, og at barn som vokser opp i et belastet miljø har økt risiko for slik multitraumatisering.

ADHD

Hyperkinetisk forstyrrelse (ICD-10, F 90-), eller Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-5), er karakterisert ved konsentrasjonsproblemer, hyperaktivitet og impulsivitet. Hyperkinetiske forstyrrelser inntreffer alltid tidlig, og vanligvis i løpet av de fem første leveår. De viktigste kjennetegnene er manglende utholdenhet i aktiviteter som krever kognitivt engasjement, manglende oppmerksomhet, og tendens til å skifte fra en aktivitet til en annen uten å gjøre noe ferdig, i kombinasjon med uorganisert, dårlig regulert og overdreven aktivitet. Disse problemene vedvarer vanligvis gjennom skoleårene og ofte inn i voksen alder.

Fordi konsentrasjonsproblemer, hyperaktivitet og impulsivitet forekommer ved en rekke andre tilstander enn ADHD, må alle vurderinger av en ADHD-diagnose ledsages av kartlegging av mulige differensialdiagnostiske tilstander. Blant hovedgruppene av differensialdiagnostiske tilstander er ytre belastninger eller traumer inklusive mobbing, konflikter hjemme/ på skole / på arbeid, rusmiddelmisbruk i familien, omsorgssvikt, overgrep og ulike andre situasjoner som oppleves som en betydelig belastning. Erfaringen er at opplysninger for noen differensialdiagnostiske tilstander først kommer fram etter lengre tid og etter at diagnosen ADHD er satt. Dette kan også gjelde traumatiske opplevelser som det er vanskelig å fortelle om.

ADHD er også forbundet med økt risiko for vold og overgrep, og annen traumeeksponering. Traumer og PTSD kan forverre eksisterende ADHD.

For utfyllende informasjon om utredning og behandling av ADHD, se: «ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse – nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. Rett diagnose – individuell behandling».

Autismespektrumforstyrrelser

Ved autismespektrumforstyrrelser ses kvalitative avvik i sosialt samspill. Barnet har liten nytte av sosiale signaler og viser dårlig sosial, følelsesmessig og kommunikasjonsmessig integrasjon, og særlig mangel på sosio-emosjonell gjensidighet. Barneautisme kjennetegnes også ved begrensede, repetitive og stereotype former for atferd, interesser og aktiviteter. Til sammen gir dette en tendens til rigiditet og tvangsmessig rutine når det gjelder mange sider ved den daglige fungering. Rundt tre firedeler av alle barn med autisme har også betydelig psykisk utviklingshemning.

Noen av disse tegnene kan ligne reaktiv eller udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse som debuterer i småbarnsalder og kjennetegnes ved vedvarende avvik i barnets sosiale relasjonsmønster på tvers av ulike kontekster og relasjoner. Slik forstyrrelse oppstår i forbindelse med alvorlig omsorgssvikt, misbruk eller alvorlig mishandling.

Fem hovedtrekk skiller reaktiv tilknytningsforstyrrelse fra gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autismespekterforstyrrelser:

1. Barn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse har normal evne til sosial gjensidighet og respons, noe barn med gjennomgripende utviklingsforstyrrelse ikke har.
2. Barn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse opplever en sterk bedring ved plassering i et normalt oppdragelsesmiljø med vedvarende god omsorg. Dette skjer ikke ved gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
3. Barn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse kan ha svekket språkutvikling, men ikke de avvikende kommunikasjonsproblemene som kjennetegner autisme.
4. Reaktiv tilknytningsforstyrrelse blir ikke, i motsetning til autisme, forbundet med vedvarende og alvorlige kognitive mangler som ikke responderer vesentlig på endringer i omgivelsene.
5. Vedvarende begrensede, repetitive og stereotype atferdsmønstre, interesser og aktiviteter er ikke et trekk ved reaktive tilknytningsforstyrrelser.

Referanser

Stokke, Gunn. Autismespekterforstyrrelse eller tilknytningsforstyrrelse? Kunnskapsstatus i forhold til likheter, komorbiditet og differensialdiagnostiske utfordringer. Nasjonal kompetanseenhet for autisme; 2011. Lest 10.07.2018.

Stokke, Gunn. Differensialdiagnostiske kriterier for autismespekterforstyrrelse og tilknytningsforstyrrelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2011;48(6):529-534. 

Nevrologiske sykdommer og forsinket psykomotorisk utvikling

Vold og traumer kan også påvirke og forsinke barnets psykomotoriske utvikling. Etter å ha opplevd vold og overgrep, kan barn og unge også «miste» ferdigheter (regresjon) de tidligere mestret, for eksempel at de ikke lenger klarer å spise selv eller har begynt å tisse på seg. Nevrobiologiske sykdommer som gir forsinket utvikling eller tap av ferdigheter vil derfor være differensialdiagnoser der fravær av forventet utvikling har gitt mistanke om vold og overgrep.

Mildere former for utviklingshemming vil kunne gi økende problemer ettersom barnet blir eldre og kravene større, og avviket fra normalutviklingen blir tydeligere. Barnet vil også selv kunne bli frustrert over å ikke meste skole og fritid, noe som vil kunne gi økende atferdsproblemer og bekymring for barnet. En grundig nevrologisk utredning hører da med i vurderingen, i tillegg til eventuell nevropsykologisk testing.

Begynnende psykose

Tilbaketrekning og isolasjon kan i noen tilfeller være tegn på begynnende psykose. I tillegg tilkommer endringer i sosial fungering og etter hvert svekket funksjonsevne på flere områder i livet. Dette skaper bekymring i omgivelsene, og kan bli tolket som at en ungdom har vært utsatt for belastende livshendelser og danne grunnlag for at mistanke om vold og overgrep kan oppstå.

Referanser

Langevel, Johannes. Psykose med debut i ungdomsalderen – funn fra TIPS-studien. Best practice; 2016.