Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner
Medisinsk utredning ved mistanke om barnemishandling forutsetter fullstendig sykehistorie og grundig klinisk undersøkelse.
Mål for medisinsk utredning er å:
For medisinsk utredning gjelder følgende hovedprinsipper:
En grundig klinisk undersøkelse er viktig selv ved tilsynelatende beskjedne symptomer, for å avdekke ikke erkjente skader eller sykdom. I noen tilfeller kan barnevern/politi være med på undersøkelsen.
Undersøkelsen starter vanligvis med observasjon av barnet og foreldrene under anamneseopptak. Man får dermed et verdifullt generelt inntrykk av
Start med barnet påkledd og ta av ett og ett plagg. Vurder grunnlag for å oppbevare klærne som dokumentasjon. Inspiser hud og palper nøye kroppsdel for kroppsdel etter gamle og ferske skader. Husk at et lite risp i huden kan være tegn på mishandling. Noter eventuelle funn på en kroppsskisse og ta fotografier.
Husk
Seksuelle overgrep kan forekomme sammen med annen barnemishandling, og full medisinsk undersøkelse med tanke på seksuelle overgrep bør vurderes der det foreligger mistanke om fysiske overgrep eller omsorgssvikt. Det kan også være andre påførte skader i genitalregionen. Dette området bør alltid inspiseres hos både jenter og gutter. Ved bittmerker, tannskader, og avvikende funn på tenner, inkludert kariesangrep, bør barnet undersøkes av tannlege.
Barnelege Torkild Aas ved Sosialpediatrisk seksjon, Oslo universitetssykehus går gjennom klinisk undersøkelse og dokumentasjon ved undersøkelse av barn som kan ha vært utsatt for overgrep eller omsorgssvikt.
Vi gjør oppmerksom at undersøkelsen er iscenesatt med profesjonelle skuespillere.
En grundig sykehistorie er en forutsetning for å kunne avdekke mishandling. Samtalen med foresatte gir foruten konkrete opplysninger også et inntrykk av foreldreatferd og foreldre–barn-relasjonen.
Spør barnet først dersom det er språkmodent: Kan du fortelle hva som har skjedd med deg? Dersom mistanke om mishandling, vurder å spørre foresatte om samtykke til å snakke med barnet alene. Omvendt, når barnet er over 16 år, må du spørre barnet om samtykke til at foreldre eller andre er til stede dersom du ønsker slik tilstedeværelse.
Spør deretter foresatte om aktuelle hendelse. Start med å stille åpne spørsmål: «Kan du fortelle hva som har skjedd?» Deretter kan man supplere med mer detaljerte spørsmål om hendelsesforløp og skademekanisme. Be foreldrene beskrive hvordan barnet reagerte, hvem som var til stede og hvor de befant seg, om omgivelsene der det skjedde, tidsforløpet, og om de søkte hjelp andre steder først.
Ikke foreslå alternative hendelsesforløp dersom foresatte ikke kan forklare! Få en beskrivelse av symptomer under skadeforløpet.
I tillegg til skade som følge av uhell og skade relatert til fødsel hos de minste barna, finnes det sykdommer og medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. Vurdering av slike differensialdiagnoser hører med i utredningen. Husk også at selv om barnet har en underliggende sykdom kan mishandling forekomme i tillegg. Det er særlig aktuelt å tenke på om barnet er utsatt for mishandling, omsorgssvikt eller seksuelle overgrep der bildet ikke helt passer med kjente kliniske mønstre, og dersom behandling ikke har forventet effekt.
Se også differensialdiagnoser ved psykiske tegn etter mishandling.
Blødninger – blåmerker, petekkier og intrakraniele blødninger
Underliggende blødningstendens må utredes:
Brudd
Underliggende beinskjørhet må utredes:
Brannskader og sår
Hudinfeksjoner inkludert impetigo, epidermolysis bullosa, kontaktdermatitt, fotosensitiv dermatitt, alvorlig bleieutslett, papuløs urticarial.
Hudsykdommer
Lichen sclerosus et atroficus er en kronisk betennelsestilstand i huden rundt kjønnsorgan og endetarmsåpning, som gjør at denne blir tynn og atrofisk og sår og skader oppstår lett. De typiske symptomene er anogenitale smerter og kløe, og klinisk ses i typiske tilfeller hvitaktig depigmentert hud formet som et åttetall rundt kjønnsorgan og endetarmsåpning. Også andre hudsykdommer (eksem, psoriasis) kan gi symptomer og funn fra anogenitalregionen, men vanligvis affiserer disse også andre deler av kroppen.
Tarmsykdommer
Mb. Chron kan gi uttalte analfissurer. Forstoppelse er en tilstand som kan gi uttalte anale symptomer og funn. Tilstanden har mange årsaker (kosthold, tarmsykdommer, medfødte tilstander, allergi, endokrinologiske sykdommer, psykosomatiske forhold inklusive vold og overgrep) og må utredes spesifikt.
Anogenitale infeksjoner
Typisk er at disse gir smerte, ubehag og utflod og diagnosen stilles ved adekvat prøvetaking. Typiske infeksjoner er betahemolytiske streptokokker gruppe A, heamophilus infuenza, pneumokokker og soppinfeksjoner. Småbarnsmark (oxyuris) gir vanligvis intens anal kløe på kveld og natt, men kan også affisere kjønnsorganet.
Tannhelsepersonell vil kunne observere tegn til hudsykdommer og andre medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. I tillegg vil de kunne observere spesifikke tann- og tannkjøttsykdommer som også kan være differensialdiagnoser til mishandling og omsorgssvikt:
Prøvene må ta utgangspunkt i det kliniske bildet for å kartlegge eventuell underliggende medisinsk tilstand og skadeomfang. Dette vil ofte være en spesialistoppgave. I allmennpraksis kan det være aktuelt å ta blodprøver for vurdering av blødningstendens ved uvanlig forekomst av blåmerker.
Dersom klinikk og radiologisk utredning gir mistanke om Osteogenesisi imperfekta (OI), bør man gå videre med genetisk utredning.
Ved mistanke om barnemishandling og omsorgssvikt bør man ha lav terskel for radiologisk utredning. Se også dokumentasjon av radiologisk undersøkelse.
Formålet med undersøkelsene er å
De radiologiske undersøkelsene bør utføres i en avdeling som er utstyrt for barneundersøkelser, og har kompetanse i å gjøre og tolke undersøkelsene. Dersom dette ikke er praktisk mulig, bør stedets radiograf/radiolog konsultere barneradiolog i forkant av undersøkelsen. Ved mistanke om mishandling bør man vurdere å drøfte bildene med spesialist i barneradiologi, og spesialist i barnenevroradiologi dersom hodeskade. Tolkning av funn påvist ved cerebral computer tomografi (CT)- og magnetisk resonans (MR)-undersøkelser ved mistanke om påført hodeskade er vanskelig, og bør gjøres av (barne-)nevroradiolog med erfaring i denne type diagnostikk.
Radiologen bør ha en aktiv rolle i å kartlegge omfanget av og tidfeste skade. Hun/han kan være den første som fatter mistanke om påført skade, for eksempel ved tilfeldig observasjon av en gammel skade i forbindelse med et ferskt brudd, eller ved påvisning av et uvanlig lokalisert brudd. Radiologen bør i samråd med kirurg vurdere om sykehistorien kan forklare skadene, drøfte differensialdiagnostiske muligheter og foreslå videre radiologisk utredning ved alle typer skade.
Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig. Når det er mistanke om mishandling, bør også søsken under 2 år undersøkes.
Fra 2 års alderen bør utredningen tilpasses individuelt, i samarbeid med radiolog.
Cerebral CT
Undersøkelsen er rask (sekunder), har relativt lav stråledose og krever sjelden sedasjon. Det utføres et volumopptak uten intravenøst kontrastmiddel, vinklet langs orbital-meatal (OM)-linjen for å unngå bestråling av øyne (linsene). Snittykkelse etter barnets alder. Dosen må ikke være for lav; må være tilstrekkelig for god framstilling av hjerneparenchymet. Avbildning i 3D VR, MPR i 3 plan, bein-og bløtdelsalgoritme.
Skjelett
Røntgen totalskjelett: Undersøkelsen bør utføres med høyoppløsning/høykontrast teknikk, enten konvensjonell eller digital og lav kVp (kilovolt «peak», skjeletteksponering) med korrekt posisjonering av barnet. Bildene må være korrekt innblendet og side markert, helst med blybokstav. Projeksjoner som inngår er:
Ved påvisning av brudd skal disse – som vanlig – avbildes i to projeksjoner.
Supplerende bilder bilder/undersøkelser ved den initiale, radiologiske utredning: Ved usikre funn (samarbeid radiograf-radiolog) bør man supplere med sidebilde (eventuelt også skråbilde) av lange rørknokler/ledd. En supplerende CT thorax kan være aktuelt ved mistanke om ribbensbrudd.
Radiologisk oppfølging: Alternativt til CT thorax som supplement til den initiale utredning (se over) kan man gjenta rtg thorax-skjelett etter to uker for å se etter frakturer i tilheling (callusdannelse). Dette fordi en stor andel av ferske ribbensfrakturer ikke ses initialt. Rtg av rørknokler/ledd kan eventuelt også gjentas etter to uker for å avklare usikre funn. Ved mistanke om metafyseskade kan en rtg kontroll etter 5-6 uker skille mellom normalvariant og gjennomgått skade, idet en skade vil være tilhelet.
Skjelettscintigrafi for å påvise skjelettskade ved normalt røntgen totalskjelett er kontroversielt, blant annet fordi opptaket i metafyser/vekstsoner er normalt høyt hos barn og således kan maskere metafyseskade. Sensitiviteten for ferske ribbensfrakturer er høy, mens sensitiviteten for skallefrakturer er lav.
MR for påvisning av skjelettskade som ikke er synlig på røntgenundersøkelsen er ikke tilstrekkelig validert. Den ene studien som foreligger, viser lav sensitivitet for påvisning av både metafyse- og ribbensbrudd. Vi har heller ikke tilstrekkelig kunnskap om hvordan det normale skjelettet ser ut på de ulike MR-sekvensene.
Cerebral MR
Undersøkelsen bør inkludere hode og ryggmarg (cervikal), tar mellom 30 og 45 minutter og skal utføres med barnet i narkose. Anbefalt protokoll:
Hode: Axial T2, coronal T2, coronal og axial FLAIR, T1 volumserie, SWI (suseptibilitetsvektet serie), DWI inkl. ADC. Kontrastforsterket T1- volumserie kan vurderes (gir også god framstilling av venesinus), eventuelt supplerende snittplan avhengig av funn. Spektroskopi kan være aktuelt ved mistanke om hypoksisk-ischemisk hjerneskade (middels eller lang TE: 135/144 eller 277 ms).
Spinalkanal: Sagittale T1, STIR og T2 vektede opptak, eventuelt axiale opptak dersom synlig patologi på de sagittale (axial T1 og T2 over aktuelt område). Resterende del av spinalkanalen kan utelates dersom grundig nevrologisk undersøkelse og ev. radiologisk utredning ikke viser tegn til patologi.
Abdominal CT
Peroralt kontrastmiddel er ønskelig hvis praktisk mulig. Intravenøst kontrastmiddel etter vekt/størrelse. Volumopptak med coronale og sagittale rekonstruksjoner.
The Royal College of Radiologists and The Society and College of Radiographers. The radiological investigation of suspected physical abuse in children. Revised first edition. November 2018. Endorsed by the Royal College of Paediatrics and Child Health.
Flaherty, E. G., Perez-Rossello, J. M., Levine, M. A., Hennrikus, W. L., American Academy of Pediatrics Committee on Child, A., Neglect, Society for Pediatric, R. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics, 2014;133:2: e477-489.
Up to date. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. 2017. Lest 06.07.2018.
Harper NS, Eddleman S, Lindberg DM et al. The Utility of Follow-up Skeletal Surveys in Child Abuse. Pediatrics 2013; 131; e672.
Ashwal S, Wycliffe ND, Holshouser BA. Advanced neuroimaging in children with nonaccidental trauma. Developmental neuroscience 2010;32(5-6):343-60.
Choudhary AK, Ishak R, Zacharia TT, Dias MS. Imaging of spinal injury in abusive head trauma: a retrospective study. Pediatric Radiology. 2014;44(9):1130-1140
Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci VL, Hedlund GL, Narang SK, Moreno AJ, Dias MS, Christian CW, Nelson Jr MD, Silvera M, Palasis S, Raissaki M, Rossi A, Offiah AC. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatric Radiology (2018) 48:1048–1065
Wright JN. CNS Injuries in Abusive Head Trauma. American Journal of Roentgenology. May 2017, Volume 208, Number 5
Øyeundersøkelse bør utføres hos alle barn under 5 år med radiologisk påvist hodeskade hvor en vurderer om skaden kan være påført. Undersøkeslen bør gjøres innen 24–48 timer etter at skaden er erkjent.
Retinale blødninger ses ved en rekke andre tilstander. Ved mistanke om påført hodeskade er det derfor avgjørende at pasienten undersøkes av erfaren oftalmolog, som er vant med å undersøke barneøyne, bruke indirekte oftalmoskop og beskrive retinale blødninger og skader. Undersøkeren bør optimalt være barneoftalmolog eller netthinnespesialist.
Undersøkelsesforholdene er oftest langt fra optimale, sjelden finnes blendingsgardin og ofte er det vanskelig å få lov til å dilatere pasienten på grunn av pupille-monitorering ved alvorlig hodeskade. En må så langt som mulig angi type netthinneblødning, antall, størrelse og lokalisasjon. Beskrivelse, tegning/foto og øyelegens forklaring skal ofte brukes som bevismateriale.
Se også Dokumentasjon av øyeundersøkelse.
Ved mistanke om netthinneavløsning eller makulahull, tilkalles erfaren netthinnekirurg, og/eller pasienten overflyttes til sykehus med spesialkompetanse til operasjon av denne type netthinnepatologi hos barn. Ved alvorlige blødninger og funn av makulær retinoschise; daglig undersøkelse første uke på grunn av faren for gjennombruddsblødning til glasslegemet og mulig behov for snarlig vitrektomi. Deretter ukentlige undersøkelser så lenge barnet er innlagt.
Etter utskrivelse undersøkelse hver 14. dag inntil makulære blødninger er borte og deretter hver 4. uke inntil alle blødninger er borte. Pasienten bør følges hver 6. måned inntil skolealder spesielt med tanke på syn, eventuelt amblyopiutvikling, utvikling av traumatisk katarakt, netthinneavløsning, makulahull, papilleforandringer, skjeling og nystagmus.
Øyeundersøkelsen bør helst skje innen de første 24 timene og ikke senere enn 72 timer etter skade. Dersom dette ikke er mulig, eller mistanke om påført hodeskade først inntrer etter 72 timer, bør likevel øyelege tilkalles.
Framgangsmåten innebærer
Undersøkelse ved mistanke om seksuelle overgrep er en oppgave for spesialisthelsetjenesten. I Norge er denne sentralisert til barneavdelinger og Barnehus med spesialkompetanse. Dette innebærer at barn skal sendes til nærmeste sykehus med barneavdeling eller til lokalt barnehus. Se også sporsikring ved seksuelle overgrep.
Overgrep som har skjedd innenfor de siste 72 timene, er akuttsaker: Undersøkelsen må skje snarest for å sikre biologiske spor. Sædceller kan overleve i kroppshuler inntil 72 timer, vesentlig lenger i tørket tilstand (på tekstiler etc.). Overgrep som har skjedd innenfor de siste 2 uker bør også undersøkes raskt (før eventuell sårtilheling). Dersom > 2 uker siden overgrep har man bedre tid. Dersom barnevernet og/eller politiet har kommet i gang med sin utredning bør man vurdere å vente med den medisinske undersøkelsen.
Dersom det ikke foreligger alvorlig, livstruende skade, gjøres anamnese med barn og eventuelle pårørende. Vær forsiktig med å unngå ledende spørsmål til barnet dersom det ennå ikke har vært til avhør på Barnehus. Forbered barnet på undersøkelsen (hva skal gjøres, hvordan, eventuelt demonstrere på dukke). Gjør aldri underlivsundersøkelse med barnet alene, ha med medhjelper. «Tving» aldri et mulig misbrukt barn til underlivsundersøkelse. Dette kan oppleves som et nytt overgrep.
Ved mistanke om seksuelle overgrep skal barnet undersøkes av barnelege med spesiell kompetanse, og barnet må henvises til barneavdeling med slik kompetanse eller bli undersøkt ved ett av Statens Barnehus. For jenter etter menarche foretas undersøkelsen eventuelt av/i samarbeid med gynekolog.
Det anbefales at avdelinger som driver denne type utredninger har et system med kontinuerlig «peer review» av saker. Forskning har vist at dette hever kvaliteten på undersøkelsen. Aktuelt utstyr: sporsikringsutstyr, fotoapparat og kolposkop med kamera/video.
Før selve undersøkelsen: foreligger alvorlig, livstruende skade? Hvis ikke: komparentopplysninger fortrinnsvis uten barnet til stede. Deretter anamnese med barn (og eventuelt pårørende). Vær forsiktig ved utspørring av barnet dersom det ennå ikke har vært til dommeravhør. Unngå ledende spørsmål. Forbered barnet på undersøkelsen (hva skal gjøres, hvordan, eventuelt demonstrere på dukke).
Så gjøres undersøkelsen av barnet. I prinsippet foreligger ett av to scenarier: Ved akutte undersøkelser gjøres sporsikring og ved ikke-akutte undersøkelser kan dette utelates. Det er viktig å vite at 72–timers-regelen ikke gjelder absolutt. Hos prebubertale barn er det svært liten sjanse for å finne biologiske spor i kroppshuler etter 24 timer (1), mens det hos postpubertale jenter kan finnes sæd i cervix etter 72 timer.
Munnhulen må alltid undersøkes ved mistanke om mishandling, og dersom det er tegn til skader bør dette dokumenteres av tannhelsepersonell. For mer informasjon se retningslinje for Tannlegeundersøkelser av barn utsatt for vold og seksuelle overgrep.
Ekstraoral undersøkelse