Dokumentasjon og sporsikring

Hva skal journalen inneholde?

Hensikten med skadedokumentasjon er å beskrive funn og sikre spor for å avklare fysisk, seksuell eller annen form for vold. Her er en oversikt over hva journalen skal inneholde dersom en voksen person har vært eller er utsatt for vold.

Dokumentasjon av skader etter vold kan spille en avgjørende rolle i straffeforfølgelse mot voldsutøver og i erstatningsspørsmål. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle gjeldende regelverk. Utlevering av eventuelle helseopplysninger til politi eller andre nødetater skal gjøres i henhold til lover og regler. Journalmateriale kan bli benyttes i en etterforskning og rettslig behandling. 

Journalen bør inneholde

  • detaljer om funn og forandringer som tegn på sykdom eller skade
  • skadebeskrivelse kan begrenses til skisser med stikkord og foto i en akutt situasjon
  • røntgenbilder, foto av skader, prøvesvar og eventuell sporsikringsoversikt ved seksuelle overgrep
  • sammendrag av pasientens egen forklaring så nøyaktig og objektivt som mulig uten egne vurderinger
  • vurderinger når det gjelder utsattes sikkerhetssituasjon og om det er mindreårige barn i bildet
  • hvilke sikkerhet- og beskyttelsestiltak som iverksettes for å beskytte pasienten og eventuelle barn
  • presisering av negative funn
  • konsekvenser av fysiske skader, psykisk tilstand og psykososiale reaksjoner
  • eventuelt navn på tolk og andre tilstedeværende
  • eventuell bemerkning om at pasienten kan være påvirket av rusmidler

Dokumentasjon og sporsikring

referanser

  1. Lov om helsepersonell m.v. - Helsepersonelloven. 1999. Lest 12.07.2018. 

  2. Trefjord S. Journalføring av informasjon knyttet til barna som pårørende. NAPHA; 2015. Lest 09.08.2018.

Har du noen innspill?