Hva skal journalen inneholde?

Dokumentasjon av skader etter vold kan spille en avgjørende rolle i straffeforfølgelse mot voldsutøver og i erstatningsspørsmål. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle gjeldende regelverk. Utlevering av eventuelle helseopplysninger til politi eller andre nødetater skal gjøres i henhold til lover og regler. Journalmateriale kan bli benyttes i en etterforskning og rettslig behandling. 

Journalen bør inneholde

• detaljer om funn og forandringer som tegn på sykdom eller skade
• skadebeskrivelse kan begrenses til skisser med stikkord og foto i en akutt situasjon
• røntgenbilder, foto av skader, prøvesvar og eventuell sporsikringsoversikt ved seksuelle overgrep
• sammendrag av pasientens egen forklaring så nøyaktig og objektivt som mulig uten egne vurderinger
• vurderinger når det gjelder utsattes sikkerhetssituasjon og om det er mindreårige barn i bildet
• hvilke sikkerhet- og beskyttelsestiltak som iverksettes for å beskytte pasienten og eventuelle barn
• presisering av negative funn
• konsekvenser av fysiske skader, psykisk tilstand og psykososiale reaksjoner
• eventuelt navn på tolk og andre tilstedeværende
• eventuell bemerkning om at pasienten kan være påvirket av rusmidler