Risikofaktorer og tegn

Psykiske tegn

Barn og unge reagerer forskjellig og på ulike tidspunkter dersom de er utsatt for vold og overgrep. Allikevel er det noen kjente psykiske tegn.

Barn og unge er i et utviklingsløp, og det vil påvirke de psykiske reaksjonene de kan få etter å ha opplevd vold og overgrep. Med barn og unge må en være spesielt oppmerksom på fravær av ferdigheter som normalt skulle vært utviklet. Når barnet ikke når viktige milepæler i utviklingen, kan dette skape skjevutvikling. Dette er tegn som ikke alltid så lett å få øye på, fordi de rundt ikke nødvendigvis ser endring i barnets atferd eller tilstand fra tidligere. Det er derfor sentralt å holde et øye med barnets utviklingsløp og ulike psykiske tegn.

Etter å ha opplevd vold og overgrep, kan barn og unge også «miste» ferdigheter (regresjon) de tidligere mestret (eksempelvis klarer de ikke lenger å spise selv eller har begynt å tisse på seg). Videre er det verdt å være oppmerksom på at konsekvensene av et traume ikke alltid vil være umiddelbart synlige, men kan forplante seg og utvikle seg til vansker over tid.

Det er ikke uvanlig at barn spiller volds- og overgrepserfaringer ut i sin lek. Dette kan både være når de leker alene eller sammen med andre. Barn og unge tar også ofte på seg skyld for hendelser de ikke har ansvar for («hadde jeg bare ikke vært så vanskelig, hadde ikke pappa slått meg»).

Når du vet at et barn er utsatt for vold og overgrep, vil det være nødvendig å gjøre en utredning.

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD)

PTSD hos barn er en lidelse med høy komorbiditet, og er ofte assosiert med angst- og depressive lidelser. I tillegg er det vist at barn med PTSD har økt risiko for ulike typer atferdsvansker og rusproblemer i ungdomstiden. Dersom barnet utredes lang tid etter at vold, overgrep eller omsorgssvikt har skjedd, kan posttraumatiske stressymptomer være mindre tydelige, mens annen psykopatologi som depresjon og generell angst er mer framtredende.

PTSD kan ikke diagnostiseres uten at symptomene utvikler seg etter at barnet har opplevd en eller flere hendelser. Hendelsenes karakter skal være av usedvanlig truende eller katastrofal art; hendelser som mest sannsynlig ville framkalt sterkt ubehag hos de fleste.

De traumatiske hendelsene kan være svært ulike, og denne ulikheten bidrar til ulikhet i reaksjonsmønster og varighet. Barnemishandling er oftest ikke et avgrenset traume. Barnet kan leve med trusler, vold og ulike former for psykisk mishandling gjennom hele oppveksten. Dette vil ha innvirkning på det kliniske bildet.

Diagnosekriterier for PTSD

Den potensielt traumatiserende hendelsen(e) og de emosjonelle reaksjonene knyttet til denne utgjør en «stressor» (kriterie A). A-kriteriet betyr at barnet har vært eksponert for død eller trussel om død, faktisk eller trussel om skade, eller faktisk eller trussel om seksuell vold i form av:

  • direkte eksponering
  • vitneopplevelse
  • indirekte, ved å få vite om en nær venn eller slektning har opplevd noe av de ovenstående

Potensielt traumatiserende hendelser inkluderer:

  • vold/mishandling: fysisk, seksuelt, emosjonelt
  • vitne til vold: hjemme, ute, på skolen
  • ulykker
  • katastrofer
  • krig
  • medisinsk behandling
  • selvmord
  • plutselig død av nær person

Barn som har opplevd en slik hendelse og har utviklet PTSD, vil i ulik grad ha symptomer på gjenopplevelse, unngåelse, negative endringer i tanker og følelser og økt fysiologisk respons.

 

 

Gjenopplevelse (B)

  • tanker og bilder
  • plagsomme drømmer
  • hendelsen skjer igjen
  • intense følelser ved påminnelse
  • fysiologiske reaksjoner ved påminnelse

Unngåelse (C)

  • tenke på, ha følelser om eller snakke om
  • aktiviteter, steder eller mennesker

Negative endringer i tanker og følelser (D)

  • problemer med å huske viktige aspekter
  • negative antakelser om selv, andre eller verden
  • redusert interesse i tidligere aktiviteter
  • fremmedgjøring
  • innskrenket følelsesliv
  • klandre seg selv eller andre
  • negativ emosjonell tilstand (frykt, skyld, skam)

Endring i fysiologisk respons (E)

  • irritabilitet/sinneutbrudd
  • uforsvarlig, selvdestruktiv atferd
  • årvåkenhet
  • skvettenhet
  • konsentrasjonsproblemer
  • søvnproblemer
  • fysiologiske reaksjoner på påminnelse

Det er også viktig å vurdere differensialdiagnoser til psykiske tegn etter mishandling som for eksempel ADHD eller atferdsvansker.

Klinikere og forskere har vært usikre på om barn som strever med psykiske plager etter en traumatisk hendelse ble forstått og diagnostisert for sine posttraumatiske stressymptomer. For små barn må man i større grad basere seg på observasjoner av barnets atferd. Det blir hevdet at spørsmål om gjenopplevelse av hendelsen må erstattes av observerbare tegn på gjenopplevelse, slik som repeterende lek eller lek med traumatisk innhold. Sosial tilbaketrekning kan være uttrykk for unngåelse av traumerelaterte stimuli. Tap av ervervede ferdigheter og språk, separasjonsangst og nye utbrudd av sinne og redsel som ikke nødvendigvis er relatert til traumet kan også være uttrykk for traumesymptomer.

I tillegg kan det være problematisk å vurdere funksjonsnedsettelse hos små barn. Det er også vist at små barn kan streve med enkelte posttraumatiske symptomer hyppig eller veldig intenst (for eksempel irritabilitet, sinne eller vonde drømmer) uten at kravene til diagnosen er oppfylt. Slike enkeltsymptomer kan påvirke barns daglige fungering i stor grad. I klinisk vurdering av barn som har opplevd en traumatisk hendelse er det derfor god grunn til å være oppmerksom på enkeltsymptomers betydning og vurdere både hyppighet og intensitet av enkeltsymptomer.

PTSD hos barn under 6 år (DSM-5)

Gjenopplevelse

  • mareritt (kan ha ugjenkjennelig innhold)
  • repetetiv lek
  • hendelsen spilles ut

Aktiv unngåelse + negative endringer i tanker og humør

  • forsøker å unngå aktiviteter, steder eller mennesker
  • negativ emosjonell tilstand

Endring i fysiologisk aktivering

  • raserianfall
  • årvåkenhet/vaktsomhet
  • skvettenhet
  • konsentrasjonsproblemer
  • søvnproblemer

Kompleks PTSD

Dette er en diagnose som vil bli inkludert i den europeiske diagnostiske manualen, ICD-11 når den kommer. Denne diagnosen er knyttet til å ha opplevd ekstreme hendelser som ofte har vært vedvarende og repeterende (som tortur, vold i hjemmet og gjentakende seksuelle overgrep).

Reguleringsvansker

Barn og unge som har opplevd vold, overgrep og omsorgssvikt kan ofte vise både kroppslige, somatiske, atferdsmessige, følelsesmessige og sosiale vansker. Ofte er «regulering» benyttet som en samlebetegnelse på hvordan barnet håndterer alle disse aspektene. Barn og unge som er utsatt for vold og overgrep kan utvikle et mønster av reguleringsvansker på tvers av diagnoser og symptomer. Barn og unge som har opplevd vold og overgrep kan ha grunnleggende vansker med å regulere både oppmerksomhet, følelser og kroppslig aktivering. Dette kan igjen gi atferdsmessige og sosiale vansker.

Et eksempel på hvordan barn og unge som har opplevd vold og overgrep kan slite med sosiale relasjoner, er at de kan ha vansker med å finne en balanse mellom utforskende og trygghetssøkende atferd. Noen kan bli veldig klengete, mens andre kan framstå helt usårbare, og eventuelt avvise kontakt og nærhet.

I tabellen under er det beskrevet noen psykiske signaler som barn og unge kan vise og uttrykke etter å ha opplevd vold, overgrep eller omsorgssvikt. De er delt inn etter aldre hos barnet/ungdommen. Signalene gjelder ikke for alle som har opplevd vold og overgrep. Disse signalene og reaksjonene kan også forekomme ved sykdom, stor sårbarhet hos barnet eller som reaksjon på andre livsbelastninger. De psykiske signalene burde også ses i lys av andre tegn på vold og overgrep hos barn.

Tilknytningsvansker

Småbarn som utsettes for mishandling kan utvikle tilknytningsvansker, og tidlig mishandling har spesielt blitt knyttet til desorganisert tilknytningsforstyrrelse. Desorganisert tilknytning gjør at barn senere har mindre kompetanse når det gjelder kvalitet på lek og konfliktløsning sammen med jevnaldrende, strever med følelsesregulering og sosiale og kognitive oppgaver, ofte blir avvist av jevnaldrende og har økt sårbarhet for aggresjon og atferdsvansker.

Angst og depresjon

Barn og unge som har opplevd vold, overgrep og omsorgssvikt, kan rapportere om depresjon og angstlignende vansker. For å hjelpe på best mulig måte er det best å utrede barnet for PTSD.

Rusmiddelproblemer

Barn og unge som har opplevd vold, overgrep og omsorgssvikt, har også høyere risiko for å utvikle rusmiddelproblemer. For å hjelpe på best mulig måte er det best å utrede barnet for PTSD.

Atferdsvansker

Barn og ungdom som har opplevd vold, overgrep og omsorgssvikt, har også høyere risiko for å oppleve atferdsvansker. For å hjelpe på best mulig måte er det best å utrede barnet for PTSD, reguleringsvansker og tilknyntningsvansker.

Selvskading og selvmordsforsøk​

Selvskading blant unge er ikke uvanlig og leder til kontakt med legevakt og sykehus for behandling av skader. Mange forhold kan ligge bak, og ofte oppgis problemer med å regulere følelser som angst, fortvilelse, sinne eller opplevelse av kaos eller dissosiasjon som årsaker til selvskading. Det er i dag vanlig å forstå selvskading som forsøk på å regulere og lindre intense og smertefulle følelser, og selvskading må betraktes som et uttrykk for at den unge ikke har det bra.

Selvskadere kan ha vært utsatt for psykiske traumer som fysisk eller psykisk mishandling eller seksuelle overgrep. En traumeanamnese og kartlegging av psykososiale forhold hører derfor med. 

Selvmordsforsøk

Barn og unge innlegges også på sykehus etter selvmordsforsøk. Alle som har gjort et selvmordsforsøk har krav på psykiatrisk undersøkelse og behandling. Det å være eller ha blitt utsatt for vold og overgrep er en kjent risikofaktor for selvmord (Dube et al., 2001), og kartlegging av volds- og overgrepserfaringer bør være en del av vurderingen og utredning etter selvmordsforsøk. Se også helsemyndighetens anbefalinger om hvilke rutiner sykehusene bør ha for oppfølging av pasienter etter villet egenskade.

 

Referanser

  1. http://tidsskriftet.no/2009/04/tema-selvskading/selvskading-hva-gjor-vi#reference-3
  2. https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/utredningsserien/registrering_sykehus_parasuicid_ik-2743.pdf
  3. Dube et al . Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the the lifespan: findings from the adverse childhood experiences study.  2001: 26;286(24):3089-96.
  4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. 2008. Lest 19.09.2018 

Seksualisert atferd

Det er normalt at barn framviser en eller annen form for seksuell atferd. Fenomenet er likevel ofte årsak til bekymring hos foreldre og andre omsorgspersoner. Dette kan variere fra normal og aldersadekvat utforsking av egne kjønnsorganer og seksualitet til klart unormal og bekymringsfull atferd. Atferden kan være assosiert med å ha opplevd vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Følgende seksuelle atferd regnes som uvanlig og svært uvanlig blant barn.

Uvanlig atferd:

  • spørre jevnaldrende og voksne om å være med på spesifikke seksuelle handlinger
  • innføring av objekter i kjønnsorganer
  • etterligning av samleier
  • beføle kjønnsorganene til dyr
  • seksuell atferd som virker forstyrrende på andre
  • atferd som er vedvarende og vanskelig å avlede

Svært uvanlig atferd:

  • enhver seksuell atferd som involverer barn hvor aldersforskjellen er mer enn fire år
  • et spekter av seksuell atferd som utøves daglig/regelmessig
  • seksuell atferd som resulterer i fysisk smerte
  • seksuell atferd som er assosiert med andre former for fysisk aggressiv atferd
  • seksuell atferd som innbefatter tvang
  • seksuell atferd som er vedvarende, og hvor barnet blir sint ved forsøk på distraksjon

Dissosiasjon

Barn og unge som vokser opp med seksuelle overgrep, vold og grov omsorgssvikt, kan lære seg strategier for å overleve og for å prøve å håndtere og mestre det kaos de er omgitt av. Dissosiasjon er strategier som kan betraktes som måter å tilpasse seg omgivelsene og det overveldende de utsettes for.

Dissosiasjon defineres i diagnostisk sammenheng som en forstyrrelse i de vanligvis integrerte funksjonene til bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon. I diagnosekriteriene for voksne deles symptomene opp i kategoriene depersonalisasjon, derealisasjon, identitetsforvirring, identitetsendring og amnesi. Barn og unge er under utvikling og symptomene framstår gjerne på litt andre måter enn hos voksne. Blant annet er depersonalisering og derealisasjon ofte mindre uttalt. I stedet har barn og unge med dissosiative symptomer utviklet avanserte systemer for å unngå affekt. Det kan være mer hensiktsmessig å dele inn i følgende fem domener eller symptomklasser:

1. Underlige endringer i bevissthetstilstand

  • midlertidige endringer i bevissthet eller full utkobling som kan vare i timesvis
  • gjenopplevelsestilstander hvor det blir forvirring om nåtid og fortid
  • søvnforstyrrelser som å gå i søvne, vansker med å våkne, søvnløshet, eller personlighetsendring ved oppvåkning fra dyp søvn
  • følelse av tåke, eller at man ikke er i sin egen kropp, depersonalisasjon
  • følelse av at ens opplevelse av seg selv endrer seg markert

2. Sterke hallusinasjonsopplevelser

  • hører stemmer
  • ser spøkelser eller andre fantasivesener som samhandler med dem
  • livaktige fantasivenner og en tro på at disse kan «ta over» eller påvirke handlinger
  • føler seg yngre eller betraktelig eldre enn faktisk alder

3. Markerte svingninger i humør, kunnskap, atferdsmønstre og  relasjonsmønstre

  • føler det som at ens humør har «sin egen vilje»
  • ekstreme endringer i forholdet til familiemedlemmer
  • ferdigheter og evner er ikke konstante
  • opplevelse av en selv som delt
  • ekstrem atferd som er ukarakteristisk, som seksuell promiskuøsitet, ekstrem aggresjon 

4. Underlig tap av hukommelse for egen atferd eller nylige hendelser

  • klarer ikke å huske hva som skjedde under en periode med sinne
  • klarer ikke å huske/fortrenger hele måneder eller år av livet (etter 4–5 årsalder)
  • klarer ikke å huske oppgaver som er fullført
  • klarer ikke å huske opplevelser med venner eller familie som andre forteller om 

5. Unormale somatiske opplevelser

  • stadig forskjellige kroppslige plager
  • selvskadende atferd
  • konversjonssymptomer (eks. lammelser, mister sanser som syn, hørsel, berøring, problemer med tale, unormale bevegelser, balanse)
  • krampeanfall (psykogene anfall)
  • ufølsomhet for smerte
  • inkontinens (blære og tarm)

Referanser

Child Dissosiative Checklist (CDC)  

Child Dissosiative Checklist and Posttraumatic Stress Inventory (CDES/PTSI)

Adolescent Dissosiative Experience Scale (A-DES)    

Risikofaktorer og tegn

referanser

  1. American Academy of Pediatrics. Clinical report: the evaluation of sexual behaviors in children. Pediatrics 2009; 124: 992-998. 

  2. American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

  3. Januscentret. Bekymringsbarometer. Tilgjengelig fra: http://januscentret.dk/wp-content/uploads/Januscentret_bekymringsbarometer_online.pdf. Lest 17.07.2018.

  4. Brandtzæg I, Smith L, Torsteinson S. Mikroseparasjoner. Tilknytning og behandling Oslo: Fagbokforlaget; 2011.

  5. Carrion VG, Weems CF, Ray R, Reiss AL. Toward an empirical definition of pediatric PTSD: the phenomenology of PTSD symptoms in youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002 Feb;41(2):166-73.

  6. Eid, J. og Herlofsen, P. Posttraumatisk stressforstyrrelse i DSM- og ICD-systemene: Implikasjoner for forskning og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2004;41(8):620-627.

  7. Nordanger, D. , Braarud, H., Albæk, M., Johansen, V. Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem? Tidsskrift for Norsk Psykologforening 2011;48(11):1086-1090.

  8. Punamäki, R. L. The uninvited guest of war enters childhood: Developmental and personality aspects of war and military violence. Traumatology, 2002;8:45-63.

  9. RVTS Sør. Barns utvikling og traumer. Australsk versjon utviklet av Robyn Miller, Victorian government, Departement of Human Services, Australia og oversatt til norsk av RVTS Sør.

  10. Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, Putnam FW. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(5):561-70.

  11. The National Child Traumatic Stress Network. Effects of complex trauma. Lest 17.07.2018.

  12. The National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD. Psykologisk førstehjelp. Felthåndbok. 2. Utgave. Norsk oversettelse ved NKVTS 2011.

  13. van der Kolk BA. Developmental trauma disorder: towards a rational diagnosis for chronically traumatized children. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 2009;58(8):572-86. Epub 2009/12/08. Entwicklungstrauma-Storung: Auf dem Weg zu einer sinnvollen Diagnostik fur chronisch traumatisierte Kinder.

  14. World Health Organization. International Classification of Diseases 10 (ICD-10). 2016. Lest 17.07.2018.  

Har du noen innspill?