Fysiske tegn

• barnet eller annen person forteller at skaden er påført
• skade uten forklaring
• skade med usannsynlig forklaring
  • dårlig samsvar mellom oppgitt skademekanisme og skadeomfang
  • barnets utviklingsnivå gjør forklaringen usannsynlig (hos barn med forsinket utvikling må skademekanismen vurderes ut fra utviklingsnivå)
  • skade som forklares med søskenvold
• beskrivelsen av hendelsesforløpet endrer seg under samtalen, eller flere vitner til ulykken avgir forskjellige forklaringer
• foreldre angir at barnet ikke har hatt symptomer eller tegn til smerte eller ubehag fra påviste skader
• oppsøker helsehjelp sent

Referanser

1. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics. 2003;111(3):602-7.
2. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-54.

Skader lokalisert til ansikt, øre-, nakke- og halsregionen er vanlig ved fysisk mishandling. Hode og ansikt er den vanligste lokalisasjonen for skader etter mishandling, mens skader av øre, nakke og hals er uvanlig etter ulykker. En uavklart oppgitt skademekanisme bør vekke mistanke om påført vold ved:

• skader i/ved leppe: hevelser, blødninger, rifter, sår i munnvikene
• petekkier, blåmerker på hals/nakke etter håndgrep eller strangulering med gjenstand
• konjunktivale petekkier etter strangulering
• hudskader i ansikt
• traumatisk katarakt
• skader i ytre og indre øre: blåmerker, trommehinneblødning og perforasjon, spinalvæskelekkasje fra øret
• neseskader: septumdeviasjon, nesetippskade
• kjevebensfraktur
• hårtap uten tegn til annen hår/hudsykdom eller medikamentbivirkning (lugging)
• hevelse og misfarget hodebunn og subgalealt hematom

Referanser

1. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-54.
2. Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Arch Dis Child. 2014;99(2):108–113
3. UpToDate. Differential diagnosis of suspected child abuse. 2018. Lest 16.07.2018.

Mistanke om mishandling bør vekkes ved:

• blåmerker med form som tyder på slag med hånd eller gjenstand, håndgrep eller bitt
• blåmerker hos spedbarn eller andre barn som ikke kan forflytte seg selv
• flere store blåmerker og blåmerker i grupper eller flere blåmerker med lik form/størrelse
• blåmerker over bløtdelsområder: kinn, ytre øre, hals, overarmer, rygg, innsiden av lår, håndflater, fotsåler, kjønnsorgan, sete og ellers utenfor benete framspring
• petekkier – vanligere etter mishandling enn etter uhell

Selv små skader i hud er viktig å fange opp. Dersom de er påført, kan det bety at barnet lever i en mishandlingssituasjon med betydelig risiko for gjentatte voldsepisoder. 

Hudmisfarging (blåmerke) på venstre kinn, 10 uker gammel gutt, ingen forklaring.

Hudmisfarging (blåmerke) på venstre lår, 10 uker gammel gutt, ingen forklaring.

Gutt 11 år, banket opp av farmors kjæreste, hudmisfarging (blåmerke) på hake etter slag mot ansikt.

Gutt 11 år, banket opp av farmors kjæreste, hudmisfarging (blåmerke) på høyre lår etter kraftig slag med flathånd mot låret.

Jente, 8 år, innlagt for sykliske brekninger, tidligere innlagt i forbindelse med craniefraktur og brannskade. Påfallende mye/kraftige hudmisfarginger (blåmerker) begge legger. Utredning ga ikke holdepunkt verken for mishandling eller blødningstendens.

Gutt, 5 år, gjentatte episoder med fysisk mishandling, hudmisfarging (blåmerke) på venstre kinn forenlig med historie med mishandling og slag mot kinn.

Gutt, 5 år, gjentatte episoder med fysisk mishandling, skade i munnslimhinne ved at tenner er blitt presset mot kinnet forårsaket av slag mot venstre kinn.

Gutt, 5 år, gjentatte episoder med fysisk mishandling, hudmisfarging (blåmerke) på høyre kinn forenlig med historie med mishandling og slag mot kinn.

Gutt, 5 år, gjentatte episoder med fysisk mishandling, parallelle striper med hudmisfarging (blåmerker) av ulik alder samt sår/skorper på seteballene tyder på gjentatte slag med gjenstand over tid.

Eksempel på mongolsk flekk.

Årsak

Skyldes direkte stump traume eller hardt trykk som gir karskade med blødning i underhuden som viser seg som en hevelse og misfarging i huden.

Lokalisasjon/utbredelse/mønster

I vurderingen av om blåmerker kan være påført, bør lokalisasjon, utbredelse og mønster inngå kombinert med utredning for å utelukke underliggende blødningstendens.

Barn som krabber kan naturlig pådra seg blåmerker i panne/hode. Barn som er begynt å gå kan i tillegg gjerne få blåmerker på benete utspring; knær og legger. Påførte blåmerker forekommer ofte på andre steder enn på de naturlige støtstedene, steder som er skjult av klær og kan ha form etter fingre og grep.

Blåmerker som følge av ulykker henger direkte sammen med hvor mye barnet selv kan bevege seg. Blåmerker er vanskelig å aldersbestemme, derfor frarådes det. Andel barn (%) med blåmerker etter ulykker i forskjellige aldersgrupper:

Mongolske flekker
Det er viktig å merke seg hudfenomener som kan forveksles med blåmerker. Mongolske flekker er gråfiolette medfødte pigmentflekker som forsvinner først etter flere år. Disse er oftest lokalisert på nedre del av ryggen og på seteregionen, men kan dekke store deler av rygg og sete og opptre fra nakken og ned til hælene. Skiller seg fra bloduttredelse ved at det mangler hevelse og ømhet, og at de ikke forsvinner i løpet av noen ukers observasjon. Mongolske flekker er et vanlig normalfunn hos asiatiske og andre mørkhudede barn og kan også ses hos hvite barn.

Referanser

1. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics. 2003;111(3):602-7.
2. When to suspect child maltreatment: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2009.
3. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-54.
4. Royal College of Paediatrics and Child Health. Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Bruising Lest 11.07.2018.
5. Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Archives of disease in childhood. 2005;90(2):182-6.
6. UpToDate. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. 2017. Lest 11.07.2018.
7. Meadow R, Mok J, Rosenberg D. ABC of Child Protection. 4 ed: Blackwell Publishing; 2007.
8. Nayak K, Spencer N, Shenoy M, Rubithon J, Coad N, Logan S. How useful is the presence of petechiae in distinguishing non-accidental from accidental injury? Child Abuse and Neglect. 2006;30(5):549-555.
9. Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005 Feb;90(2):187-9.

Samme karakteristika for utbredelse og mønster av skadene som for blåmerker gir mistanke om påført skade og kan gi informasjon om skademekanisme. Vær spesielt oppmerksom ved slike skader i kombinert med inadekvat sykehistorie og:

• hos immobile spedbarn
• på hudområder som vanligvis er tildekket
• ved multiple skader
• i øye-/øreregionen og på kinn
• på hals/nakke, rundt håndledd og ankler med «snøre»-mønster
• merke etter bitt fra voksen person 

Søsken nr 2. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 1. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 1. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 2. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 2. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 1. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 2. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Søsken nr 1. Mange like arr, strekformede og punktformede, hos 2 søsken. Barna forteller at de gjentatte ganger har blitt rispet/skadet med skrujern. Viser hvordan enkeltstående beskjedne funn, blir betydningsfulle når de ses sammen.

Jente, 4 år, påført svi- eller etsemerke venstre arm.

Jente, 4 år, påført svi- eller etsemerke på buken.

Referanser

1. NICE: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 18s.  2017. Lest 11.07.2018.
2. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-54.
3. Royal College of Paediatrics and Child Health Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Bites. Lest 11.07.2018.
4. Kemp A, Maguire SA, Sibert J, Frost R, Adams C, Mann M. Can we identify abusive bites on children? Arch Dis Child. 2006 Nov;91(11):951.

Alle typer brannskader kan skyldes mishandling, men noen forhold er karakteristiske:

• skaden mangler forklaring eller forklaringen er usannsynlig
• skåldeskader som indikerer tvang, for eksempel skålding av rumpe, perineum eller hender og føtter med hanske eller strømpedistribusjon, symmetrisk distribusjon, skarp avgrensning, skade på et område som en ikke forventer at vil komme i kontakt med varme gjenstander eller væsker ved en ulykke (for eksempel baksiden av hendene, fotsåler, rumpe eller rygg)
• hos barn som ikke kan forflytte seg selv
• merker etter redskaper eller objekt (for eksempel strykejern, krølltang, sigarettmerker)
• andre ferske eller gamle skader i tillegg

Jente, 4 år, arr etter påført svi- eller etsemerke venstre arm.

Jente, 4 år, arr etter påført svi- eller etsemerke på buken.

Gutt, 15 md, angivelig skåldeskade i forbindelse med at tekopp veltet. Brannsårs form/utbredelse/utseende imidlertid preg av avtrykk etter direkte kontakt med varm gjenstand, muligens strykejern.

Gutt, 8 md, ifølge foreldre rullet han ved et uhell ned fra sofa og kom i kontakt med varmt strykejern som mor hadde satt fra seg på gulvet.

Aksidentelle og påførte skåldingsskader, typisk lokalisasjonkisse.

Vurdering av skålding

Referanser

1. Meadow R, Mok J, Rosenberg D. ABC of Child Protection. 4 ed: Blackwell Publishing; 2007.
2. UpToDate. Physical abuse in children: Recognition. 2015. Lest 12.07.2018.
3. Royal College of Paediatrics and Child Health. Cardiff Child Protection Systematic Reviews. Burns. Lest 12.07.2018.
4. Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
5. Wibbenmeyer L, Liao J, Heard J, Kealey L, Kealey G, Oral R. Factors related to child maltreatment in children presenting with burn injuries. Journal of Burn Care & Research. 2014;35(5):374-381
6. UpToDate. Differential diagnosis of suspected child abuse. 2018. Lest 12.07.2018.

Brudd, spesielt hos barn under 18 måneder, hvor sykehistorien ikke harmonerer med skadene, skal gi mistanke om mishandling:

• multiple brudd, ribbensbrudd, klassiske metafyseskader (classic metaphyseal lesions, CMLs) og femurfraktur før barnet kan gå
• brudd gjennom skulderblad, ryggvirvler, brystbein, bekken og fingre/tær
• brudd av ulik alder og funn av brudd på røntgen som ikke er redegjort for i historien og som blir oppdaget tilfeldig

Underliggende skjelettsykdom, og da spesielt beinskjørhet, må utelukkes. Dette krever røngtenbilder av høy kvalitet.

Brudd kan forekomme i hele skjelettet, men ses oftest i de lange rørknokler (36 %), de lange rørknoklers metafyser (23 %), ribben (26 %) og/eller skalle (15 %). Ved vanlige ulykker, ses om lag 60 % av bruddene i underarm/håndledd/hånd. En stor, systematisk litteraturgjennomgang viste at ingen fraktur alene er patognomonisk for mishandling, og konkluderer med at hos barn under 18 måneders alder skal alle brudd, der sykehistorien ikke harmonerer med de synlige skader, gi mistanke om mishandling. Det er per i dag holdepunkter for å si at hos ellers friske barn under 18 måneders alder er multiple brudd, ribbensbrudd og lårbensbrudd før barnet kan gå mer vanlig ved mishandling enn ved ulykker. Ribbensbrudd kan tilskrives mishandling i 70 % av tilfellene, overarmsbrudd hos barn under tre år i 50 % av tilfellene, lårbensbrudd i 25–35 % av tilfellene og skallebrudd hos små barn i en tredjedel av tilfellene.

Ribbensbrudd er den bruddtypen som har høyest spesifisitet for mishandling. Bruddene kan være multiple, uni- eller bilaterale, og lokalisert til bakre, laterale eller fremre del, inkludert den costo-chondrale del av ribbenet. Bruddene kan hos enkelte gi lite symptomer, og hele 65–75 % av ferske og 7 % av eldre frakturer overses ved røntgen thoraxskjelett. God radiografisk teknikk, og eventuelt supplerende bilder/undersøkelser er derfor svært viktig. Skademekanismen kan være bilateral kompresjon av brystkassen eller direkte traume. Det er verdt å merke seg at ribbensfraktur som komplikasjon til hjerte–lungeredning er sjelden hos barn, og hvis til stede, affiserer de laterale/fremre del av ribbenet – ikke bakre.

Klassiske metafyseskader (classic metaphyseal lesions, CMLs, tidligere benevnt «hjørne»- eller «bøttehank»-frakturer) ses hos opptil en femtedel av barn som har vært utsatt for fysisk mishandling. Skadene kan være multiple, relativt symptomfrie og ses ofte omkring kne- eller skulderledd selv om de også forekommer i de øvrige metafyser. Den foreslåtte skademekanisme er et kombinert traksjons–vridningstraume, og tradisjonelt har slike skader vært ansett som spesifikke for mishandling dersom fødselstraume kan utelukkes. Dagens litteratur gir imidlertid ikke tilstrekkelige holdepunkter for å hevde dette. Det vi med sikkerhet vet, er at metafyseskader ikke synes å forekomme hos barn i store befolkningsundersøkelser. Metafyseskader tilheler ofte i løpet av fire uker, og kan tilhele uten synlig callusdannelse.

Brudd gjennom de lange rørknokler ses hos opptil en tredjedel av barn som har vært utsatt for fysisk mishandling, og vanligst i lårben, overarmsben og leggben. Det er ikke påvist sikre assosiasjoner mellom bruddtype (spiral, skrå eller tverrfraktur) og mishandling.

Periosteal reaksjon langs de lange rørknokler kan ses normalt hos barn fra 1 til 3–4 måneders alder, og er da gjerne bilateral og symmetrisk (men kan og være unilateral), med en tykkelse <2mm. Hos barn yngre enn 1 måned eller eldre enn fire måneder skal periosteal reaksjon gi mistanke om skade, med eventuell avløsning av periost fra underliggende bein. Skademekanismen kan være direkte trykk og vridning av knokkelen.

Aldersbestemmelse av brudd

Bruddtilhelingen gjennomgår flere faser, som et kontinuum, med betydelig overlapping mellom fasene. Tilhelingen er avhengig av bruddtype, lokalisasjon, immobiliseringsgrad, ernæringstilstand og komorbide tilstander. Det finnes lite eksakt kunnskap vedrørende aldersbestemmelse av brudd. Vurderinger må basere seg på radiologisk erfaring og oppdatert litteratur. Tabellen under er mye benyttet. Den er hentet fra Kleinmans bok Diagnostic Imaging of Child Abuse, og bygger på forfatterens erfaring. De vide intervallene for hvert funn reflekterer usikkerheten i aldersangivelse.

Hovedambisjonen bør derfor være å skille ferske fra eldre frakturer. Forfatterne av en stor systematisk litteraturgjennomgang fra perioden 1966 til 2005 fant at resultatene var sprikende, men det synes å være enighet om følgende:

• Periosteal reaksjon kan ses så tidlig som fire dager etter bruddet, og  er til stede hos halvparten etter to uker.
• Tidlig callus kan ses etter sju dager, og er til stede hos halvparten etter fire uker.
• Hard callus og tidlig remodellering ses hos 80 % etter åtte uker.

Vær oppmerksom på at skallebrudd og til dels metafyseskader tilheler uten callusdannelse.

Gutt 5 uker, oppgitt traume: Fall fra seng. Brudd gjennom fremre del av høyre 1. ribben. Dette er ett svært uvanlig brudd – som gir sterk mistanke om NAI.

Samme pas, detaljbilde. Gutt 5 uker, fall fra seng. Fraktur gjennom fremre del av høyre 1. ribben. Dette er en svært uvanlig fraktur – som gir sterk mistanke om NAI.

Gutt 6 mndr, oppgitt traume: tråkket på av 2 år eldre bror. Metafyseskade i distale femur (bøttehankfraktur, se piler) og i proximale tibia (asterix). Vel forenelig med NAI.

Jente 4 md, oppgitt traume var fall fra seng. Rtg. thorax viste eldre brudd gjennom laterale avsnitt av venstre 4., 5. og 6. ribbein. Slike laterale brudd kan være vanskelig å se på frontbildet, viktig med skråbilder – begge veier.

Gutt 5 uker, oppgitt traume: Fall fra seng. Døde. Autopsi bekfreftet en avulsjonsfraktur gjennom 7. fremre ribben (pil) – også synlig på det primære rtg. bildet. Viser viktigheten av høy-oppløselighets-bilder!

Jente 4 md, oppgitt traume: Fall under bading. Ferskt brudd gjennom høyre humerus og gjennom venstre distale humerus. Skadene harmonerte ikke med forklaring – overgriper tilsto etter hvert NAI.

Samme jente 4md – fall under bading. Ferskt brudd gjennom høyre humerus og gjennom venstre distale humerus. Skadene harmonerte ikke med forklaring – sterkt suspekt på NAI. Utøver tilsto etter hvert NAI.

Jente 6 uker, oppgitt traume: Fall fra stellebord. Ferskt brudd gjennom venstre humerus, og gammel fraktur gjennom radius. Skadene harmonerer ikke med angitt skademekanisme - sterkt suspekt på NAI.

Jente 4 md, fall fra seng. Eldre brudd gjennom laterale avsnitt av venstre 4., 5. og 6. ribbein - bedre framstilt på et autopsipreparat. Frakturer laterale ribbein kan være vanskelig å se på frontbilde, viktig med skråbilder – begge veier

Gutt 2 md, oppgitt traume: Fall fra stellebord. Klassiske metafyseskader i distale femur, samt i proximale og distale tibia. Dislokasjon i kneleddet. Skadene harmonerer ikke med sykehistorien - sterkt suspekt på NAI.

Gutt 2 md, oppgitt traume: Fall fra stellebord. Klassiske metafyseskader proximalt begge femur, samt distalt venstre femur (piler).

Gutt 3.5 md, 1,5 dager. Hevelse høyre lår, oppgitt traume: Fall fra 0.5m. Fraktur gjennom høyre femur, uten callus. Uregelmessig metafyse distalt i femur – her må det tas bedre bilder for avklaring (skade vs. normalvariant)!

Gutt 3.5 md, 1,5 dager hevelse høyre lår, oppgitt traume: Fall fra 0,5m. Rtg. thoraxskjelett viser en spoleformet oppdrivning i bakre del av høyre 7. ribbein, forenelig med en eldre fraktur (piler).

Gutt 3.5 md, 1,5 dag hevelse høyre lår, oppgitt traume: Fall fra 0.5m. Uregelmessige metafyser i proximale og distale tibia - må ta bedre bilder for avklaring! Periosteal reaksjon langs tibia - kan være fysiologisk fram til 3-4 md alder (uni- eller bilateralt).

Gutt 7 md, oppgitt traume: Fall fra stol. Fersk fraktur gjennom venstre femur – ingen sikker callusdannelse. I tillegg skade gjennom distale femur-metafyse (piler). Skadene harmonerer ikke med sykehistorien – derfor sterkt suspekt på NAI.

Jente 2 uker, fall fra sofa. Metafyseskader i proximale og distale humerus, distale ulna (piler), samt periosteal reaksjon langs distale humerus (asterix). Vel forenelig med NAI.

Jente 5 uker, spiralfraktur femur. Ingen periosteal reaksjon eller callus, tyder på at bruddet er ferskt (0-7 døgn). Hos enkelte barn i denne alderen kan periosteal reaksjon ses så tidlig som 3.-4. døgn etter skaden. I tillegg multiple, klassiske metafyseskader (piler), samt periosteal reaksjon langs distale femur (asterix) – sannsynlig sekundært til metafyseskaden i distale femur.

Jente 6 uker, oppgitt traume: Fall fra lav seng ned på teppe. Rtg. cranium viste en relativt bred bruddspalte gjennom venstre paretalbein, baktil (piler). CT caput viste stort subduralt hematom. Forenelig med NAI.

Klassiske metafyseskader i distale femur (tidligere benevnt "bøttehankbrudd", se piler) og i proximale tibia (Asterix). Intet traume i sykehistorien; skadene gir mistanke om NAI.

Referanser

1. Flaherty, E. G., Perez-Rossello, J. M., Levine, M. A., Hennrikus, W. L., American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, Society for Pediatric Radiology. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics, 2014;133(2):477-489.
2. Carty H, Pierce A. Non-accidental injury: a retrospective analysis of a large cohort. European Radiology 2002;12(12):2919-25.
3. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic review. Child Protection Evidence – Fractures. 2018. Lest 16.07.2018.
4. Brudvik C. Child injuries in Bergen, Norway. Injury 2000;31(10):761-7.
5. Brudvik C, Hove LM. Childhood fractures in Bergen, Norway: identifying high-risk groups and activities. J Pediatr Orthop 2003;23(5):629-34.
6. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008;337:a1518.
7. Weber MA, Risdon RA, Offiah AC, Malone M, Sebire NJ. Rib fractures identified at post-mortem examination in sudden unexpected deaths in infancy (SUDI). Forensic Science International 2009;189(1-3):75-81.
8. Kleinman PK, Marks SC, Jr., Nimkin K, Rayder SM, Kessler SC. Rib fractures in 31 abused infants: postmortem radiologic-histopathologic study. Radiology 1996;200(3):807-10.
9. Maguire S, Mann M, John N, Ellaway B, Sibert JR, Kemp AM, et al. Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures in children? A systematic review. Child Abuse & Neglect 2006;30(7):739-51.
10. Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR 2005;American Journal of Roentgenology. 184(4):1282-6.
11. Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis, MO: Mosby, 1998. 
12. Bilo R, Robben S, van Rijn R. Forensic Aspects of Paediatric Fractures. Berlin-Heidelberg: Springer; 2010.
13. Offiah A, Hall C. Radiological atlas of child abuse. 1 ed. New York: Radcliffe Medical Publishing; 2009 2009.
14. Oestreich AC, MM; . Recognizing Child Abuse in Radiology: Springer International Publishing Switzerland; 2017.
15. Rosendahl K, Chateil. JF. Imaging NAI. In: Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. Eds: Adam A, Dixon AK, Gillard JH, Shaefer-Prokop CM. Churchill-Livingstone Elsevier 2014.

Symptomer på hodeskader hos små barn kan mistolkes som sykdom dersom det ikke foreligger informasjon om skade. Ofte er det få eller ingen ytre tegn til skaden. Aktuelle symptomer er:

• nedsatt bevissthet og/eller endret bevissthet/irritabilitet
• kramper og anfall
• uregelmessig respirasjon og pustestans
• økt fontanelle spenning
• oppkast og spisevansker
• økende hodeomkrets (skjærer sin HO-vekstkanal), suturdiastase

Fokale nevrologiske funn forekommer sjelden.

Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av utenforstående. Påført skade bør mistenkes dersom:

• oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget, er uklar eller usannsynlig
• funn av subdural hematom, mistanken styrkes ved
  • funn av øyebunnsblødninger (retinale)
  • funn av flere subdurale hematomer
  • ledsagende hypoksiforandringer
  • funn av andre skader som er forbundet med mishandling

3 md gammel gutt med en vid, horisontaltforløpende fraktur gjennom venstre os parietale, bilde 1

3 md gammel gutt med en vid, horisontaltforløpende fraktur gjennom venstre os parietale, bilde 2

3 md gammel gutt med en vid, horisontaltforløpende fraktur gjennom venstre os parietale, bilde 3

4 md gammel gutt med kompleks kraniefraktur etter direkte traume mot hodet, bilde 2

3 md gammel jente med multiple kranie frakturer etter direkte traume mot hodet, bilde 2.

4 md gammel gutt med kompleks kraniefraktur etter direkte traume mot hodet, bilde 1

3 md gammel jente med multiple kranie frakturer etter direkte traume mot hodet, bilde 1.

4 md gammel gutt med kompleks kraniefraktur etter direkte traume mot hodet, bilde 3

4 md gammel gutt, mistenkt for NAI pga ribbensfrakturer av ulik alder. Rtg.cranium viser imidlertid multiple Wormske suturbein (piler), som peker mot osteogenesis imperfecta (OI), bilde 1. Mer enn 8-10 slike suturbein regnes for patologisk.

4 md gammel gutt, mistenkt for NAI pga ribbensfrakturer av ulik alder. Rtg.cranium viser imidlertid multiple Wormske suturbein (piler), som peker mot osteogenesis imperfecta (OI), bilde 2. Mer enn 8-10 slike suturbein regnes for patologisk.

3 md gammel jente, stump vold mot hodet. Cerebral CT viser en fraktur (piler) med blødning omkring bruddspalten, utvendig hevelse, samt to hematomer i hjerneparenchymet.

Cerebral CT av en 3 md gammel jente. Bildene viser subdurale hematomer over tentoriet (piler), samt langs venstre side av falx (liten pil), bilde 1.

Cerebral CT av en 3 md gammel jente. Bildene viser subdurale hematomer over tentoriet (piler), samt langs venstre side av falx (liten pil), bilde 2.

Skademekanisme

Alvorlige hodeskader som følge av mishandling forekommer hyppigst hos de minste barna, under to år. Andre skademekanismer kan forekomme, men kraftig risting av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hode, er vanligste mekanisme ved påførte hodeskader. Uttrykket «shaken baby syndrome» har vært mye brukt om denne typen skader. Kraftig risting av barnet der hodet slenges fram og tilbake skaper kraftige akselerasjons-/deselerasjonskrefter, og gir stor fare for skade av hjernevev og intrakranielle blodkar. Spedbarn har et stort og tungt hode sammenlignet med kroppen for øvrig, svak nakkemuskulatur, tynn hodeskalle og mindre myelinisert hjernevev og er derfor sårbare for hodetraumer. Det er allikevel lite sannsynlig at fall fra høyder under én meter skal gi alvorlige hodeskader. Avgjørende for skadeomfanget ved fall er fallhøyde, fasthet på underlaget og treffpunktet på kroppen.

Videoen er et klipp fra en video knyttet til informasjonsprogrammet «Din fantastiske baby» produsert av Stine Sofies stiftelse. Med tillatelse fra stiftelsen vises klippet i Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner.

Skadetype

Alle typer av hodeskader kan være påført, inkludert hud- og underhudsskade, skallebrudd, intrakranielle blødninger og skade av hjerneparenchym. Hyppigste funn ved påført alvorlig hodeskade er subduralt hematom (SDH, blødninger under den harde hjernehinnen) på grunn av broveneruptur. Barna kan i tillegg ha skade av hjernevevet: spesielt synes hypoksiskade å være relatert til mishandling. Årsaker til dette kan være at mishandlede barn kommer sent til behandling og at en mekanisme med risting gir større tendens til apné og uregelmessig respirasjon, mulig som følge av hjernestammepåvirkning. Små barn har også tendens til generell hjerneødemutvikling og dårlig blodsirkulasjonen til hjernen etter et hodetraume. Subarachnoidal blødning, diffus aksonal skade og kontusjonsskade kan også forekomme enten sammen med SDH eller alene. Slike skader krever et kraftig traume og bør derfor ha en god forklaring.

Subdurale hematomer som følge av mishandling kan være multiple, er gjerne små og beliggende over bakre del av hemisfærene, samt langs bakre del av falx. Funn av SDH med ulik tetthet på CT og MR er ikke uvanlig og kan tale for gjentatte skader. Det er viktig å merke seg at SDH kan ses hos opptil 50 % av nyfødte etter en normal, vaginal forløsning. Slike blødninger er som regel små, beliggende baktil peri-tentorielt og resorberes oftest i løpet av de første fire leveuker. Hos opptil 80 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. Multiple intraretinale blødninger er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting (se nedenfor om øyefunn) da slike blødninger er sjeldne ved hodeskader av annen årsak.

Øyebunnsblødninger kan ses i inntil åtte uker etter fødsel, men resorberes oftest i løpet av få dager og har andre karakteristika enn blødninger forbundet med filleristing av barnet. Ingen funn er patognomoniske for påført hodeskade, men kombinasjonen SDH, hypoksisk-ishemisk hjerneskade og øyebunnsblødninger hos et tidligere friskt barn som angivelig ikke har vært utsatt for et betydelig traume skal gi mistanke om påført skade. Dette fordi et slikt skademønster ofte er beskrevet hos barn som beviselig har vært utsatt for mishandling med filleristing, og fordi andre årsaker til en slik kombinasjon ikke er etablert. Funn av andre skader som er forbundet med mishandling slik som ribbensbrudd, metafysebrudd og blåmerker i tillegg til en hodeskade vil naturlig styrke mistanken om påført skade.

Skallebrudd forekommer ofte etter ulykker, men kan også skyldes påført skade. Lineære frakturer kan forekomme etter lave fall. Disse barna er da i god form uten nevrologiske symptomer. Kompliserte frakturer og lineære frakturer som krysser suturene mellom skallebena kan tyde på et kraftigere traume. Epiduralhematomer kan forekomme i tilslutning til selv små skallefrakturer, og kan gi stor blødning med symptomer på økt intrakranielt trykk. Det er ikke funnet skadekarakteristika som skiller påførte skallefrakturer fra aksidentelle. Man må vurdere hele hendelsesforløpet som brakte barnet i kontakt med helsevesenet og huske at påført skade er en mulig forklaring og utrede også med tanke på dette.

Senskader/oppfølging

Alvorlig påførte hodeskader gir ofte skade på hjernevevet og har en dårlig prognose med dødelighet på over 10 %, og nevrologiske senskader hos 60-70 % av de overlevende. Vel en tredjedel av barna hadde alvorlige senfølger og var totalt hjelpetrengende, mens de resterende hadde et vidt spekter av skader med lammelser, synsskader, epilepsi, språkvansker, kognitive utviklingsforstyrrelser og atferdsproblemer. Problemene kan manifestere seg lenge etter skaden og hos noen først bli erkjent som problem i ungdomsårene, slik at lang oppfølging er nødvendig for å kunne bedømme skadeomfanget og behovet for hjelp og oppfølging.

Referanser

1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. When to suspect child maltreatment. London: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2009.
2. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic review. Child Protection Evidence – Neurological Injuries. Lest 16.07.2018.
3. Christian CW, Block R. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009;123(5):1409-11.
4. Myhre MC, Grøgaard JB, Dyb GA, Sandvig L, Nordhov M. Traumatic Head Injury in Infants and Toddlers. Acta Peadiatr 2007;96:1159-63.
5. Hymel KP, Stoiko MA, Herman BE, Combs A, Harper NS, Lowen D, et al. Head injury depth as an indicator of causes and mechanisms. Pediatrics 2010;125(4):712-20.
6. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, Petermann GW, Keck-Wherley J, Pedersen RC. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(6):1082-9.
7. Looney CB, Smith JK, Merck LH, Wolfe HM, Chescheir NC, Hamer RM, et al. Intracranial hemorrhage in asymptomatic neonates: prevalence on MR images and relationship to obstetric and neonatal risk factors. Radiology 2007;242(2):535-41.
8. Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, Ziegfeld SM, Nabaweesi R, Colombani PM, et al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. Journal of Emergency Medicine 2009;37(1):98-106.
9. Hughes LA, May K, Talbot JF, Parsons MA. Incidence, distribution, and duration of birth-related retinal hemorrhages: a prospective study. J Aapos 2006;10(2):102-6.
10. Watts P, Maquire S, Kwok T et al. Newborn retinal hemorrhages: A systematic review. J AAPOS 2013;17:70-78.
11. Vinchon M, de Foort-Dhellemmes S, Desurmont M, Delestret I. Confessed abuse versus witnessed accidents in infants: comparison of clinical, radiological, and ophthalmological data in corroborated cases. Childs Nervous System 2010;26(5):637-45.
12. Keenan HT, Hooper SR, Wetherington CE, Nocera M, Runyan DK. Neurodevelopmental consequences of early traumatic brain injury in 3-year-old children. Pediatrics 2007;119(3):23.
13. Maguire SM, Pickerd N, Farewell D, Mann MK, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Archives of Disease in Childhood. 2009;94(11):860-867
14. Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM. Estimating the probability of abusive head trauma: A pooled analysis. Pediatrics. 2011;128(3):e550-e564

Hos 70–85 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. 

Retinale blødninger er et av kardinalsymptomene ved påført hodeskade av typen filleristing/«shaken baby syndrome» med eller uten direkte treff hos barn under fem år. Det typiske ved påført hodeskade er manglende skade av fremre segment til tross for svær skade på bakre segment. Det har vært spekulert på årsaken til og sammenhengen mellom retinale blødninger og filleristing. En faktor spesiell for spedbarn og mindre barn er den meget tette forbindelsen mellom glasslegemet, netthinnen, de store kararkadene i netthinnen, bakre pol av øyet og ytterkanten like bak iris, ora serrata. Ved filleristing blir det relativt store barnehodet slengt i alle retninger uten at barnets svake halsmuskler greier å forhindre det. Den gjentatte akselerasjonen/deselerasjonen fører til skjærende krefter mellom netthinnen og bakre corpusmembran og gir bakre corpusavløsning. Senere studier og undersøkelsesmuligheter med Optical Coherence Tomograf, OCT; har vist større og mindre områder med bakre corpusavløsning hos barn utsatt for filleristing i motsetning til barn som har vært utsatt for svære aksidentelle hodeskader hvor en ikke ser bakre corpusavløsning og sjelden ser større retinale blødninger. 

4 md gammel baby med livstruende subdural blødning av ulik dato. Svære retinal blødninger, mange med hvitlige sentrale oppklaringer i alle netthinnens lag i alle kvadranter.

4 md gammel baby med livstruende subdural blødning av ulik dato. Svære retinal blødninger, mange med hvitlige sentrale oppklaringer i alle netthinnens lag i alle kvadranter.

13 md gammel jente med mistanke om påført skade, subdural blødninger av ulik dato, craniefraktur, blå merker på kropp og ansikt subconjunctival blødning og blødninger i corpus og alle retinas lag.

13 md gammel jente med mistanke om påført skade, subdural blødninger av ulik dato, craniefraktur, blå merker på kropp og ansikt subconjunctival blødning og blødninger i corpus og alle retinas lag.

Gutt, 7md. Livstruende subduralblødning, merker etter herniering ved evakuering, svær hjerneskade, intraktable kramper. Svære retinale blødninger, initialt ingen gjenkjennelige landemerker. Klarnet noe opp i løpet av en uke. Blødningen forsvant etter 1md.

Gutt, 7 mnd. Livstruende subduralblødning, merker etter herniering ved evakuering, svær hjerneskade, intraktable kramper. Svære retinale blødninger, initialt ingen gjenkjennelige landemerker. Klarnet noe opp i løpet av en uke. Blødningen forsvant etter 1 md.

Perimakulære folder

Retinoschisis

Mens retinale blødninger ved påført hodeskade ofte er utbredt i hele fundus fra papille til ora serrata og affiserer alle netthinnens lag er retinale blødninger ved aksidentell hodeskade oftest sparsomme og lokalisert i bakre pol. Blødningene ved påførte hodeskader kan være fra små flammeformede nervefiberlagsblødninger til svære blødninger som skjuler alle kjente landemerker. Blødningene kan være uni- eller bilaterale. Blødningene forsvinner i 88 % av tilfellene mellom dag 16–30, men kan forsvinne fra dag 1–50. 

Hos barn utsatt for filleristing viser studier netthinneskader i mellom 75 % og 100 % av tilfellene, hyppigst retinale blødninger (83 %), traumatisk retinoschise, det vil si oppsplitting av retina enten i nervefiberlaget (vanligst hos barn) eller i ytre pleksiforme lag (32 %) og perimakulære retinale folder (8 %), papilleødem (8 %) og netthinneavløsning (3 %). Perimakulære folder har lav sensitivitet, men høy spesifisitet for påført skade. Spesifisiteten for påført hodeskade øker til 94 % ved bilaterale funn, middels til store blødninger, funn av preretinale, makulære og perifere blødninger. En kan få mistanke om opticusnerveskjedeblødning dersom en ser peripapillære blødninger. Funn av perimakulære folder, traumatisk retinoschise og opticusnerveskjedeblødninger er assosiert med alvorlig nevrologisk skade og mortalitet.

Referanser

1. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic review. Child Protection Evidence – Retinal findings. Lest 16-07.2018.
2. Muni RH, Kohly RP, Sohn EH, Lee TC. Hand-held spectral domain optical coherence tomography finding in shaken-baby syndrome. Retina 2010;30(4 Suppl):S45-50.
3. Forbes BJ. Clues as to the pathophysiology of retinal hemorrhages in Shaken Baby syndrome determined with optical coherence tomography. American Journal of Ophthalmology 2008;146(3):344-5.
4. Scott AW, Farsiu S, Enyedi LB, Wallace DK, Toth CA. Imaging the infant retina with a hand-held spectral-domain optical coherence tomography device. American Journal of Ophthalmology 2009;147(2):364-73.
5. Levin AV. Retinal hemorrhages: advances in understanding. Pediatric Clinics of North America 2009;56(2):333-44.
6. Morad Y, Kim YM, Armstrong DC, Huyer D, Mian M, Levin AV. Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome. American Journal of Ophthalmology 2002;134(3):354-9.
7. Pierre-Kahn V, Roche O, Dureau P, Uteza Y, Renier D, Pierre-Kahn A, et al. Ophthalmologic findings in suspected child abuse victims with subdural hematomas. Ophthalmology 2003;110(9):1718-23.
8. Bhardwaj G, Chowdhury V, Jacobs MB, Moran KT, Martin FJ, Coroneo MT. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology 2010;117(5):983-92.
9. Watts P, Maquire S, Kwok T et al. Newborn retinal hemorrhages: A systematic review. J AAPOS 2013;17:70-78.
10. Kivlin JD, Simons KB, Lazoritz S, Ruttum MS. Shaken baby syndrome. Ophthalmology 2000;107(7):1246-54.
11. Bechtel K, Stoessel K, Leventhal JM, Ogle E, Teague B, Lavietes S, et al. Characteristics that distinguish accidental from abusive injury in hospitalized young children with head trauma. Pediatrics 2004;114(1):165-8.
12. Vinchon M, Defoort-Dhellemmes S, Desurmont M, Dhellemmes P. Accidental and nonaccidental head injuries in infants: a prospective study. Journal of Neurosurgery 2005;102(4 Suppl):380-4.
13. Wygnanski-Jaffe T, Levin AV, Shafiq A, Smith C, Enzenauer RW, Elder JE, et al. Postmortem orbital findings in shaken baby syndrome. American Journal of Ophthalmology 2006;142(2):233-40. 

Bukskader som følge av mishandling er sjelden, men forbundet med alvorlig mishandling. Dersom de ikke oppdages er barnet er i stor fare for gjentatte alvorlige skader. Skadene kan gi få og/eller uspesifikke symptomer og være vanskelige å fange opp ved klinisk undersøkelse. Man må derfor lete aktivt etter dem. Påførte skader kan affisere alle organer, med bukspyttkjertel, lever og duodenum/jejunum som de hyppigste. Milt og nyreskade ses sjeldnere i denne konteksten. Skademekanismen er ofte direkte traume mot buken. Opptil en tredjedel av barna har ledsagende skjelettskade. Bloduttredelser på buken er sjelden, og bør utredes radiologisk. Analyse av leverenzymer i blod hører med i utredningen av mishandling da forhøyede verdier kan være tegn på skjult bukskade. ALAT > ASAT indikerer subakutt skade. Det bør også være lav terskel for radiologisk utredning. CT abdomen er anbefalt metode, da ultralydundersøkelse av abdomen har lav sensitivitet for påvisning av skader.

Referanser

1. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic Reviews. Child Protection Evidence – Visceral injuries. 2018. Lest 16.07.2018.
2. Wood J, Rubin DM, Nance ML, Christian CW. Distinguishing inflicted versus accidental abdominal injuries in young children. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2005;59(5):1203-8.
3. Trokel M, Discala C, Terrin NC, Sege RD. Patient and injury characteristics in abusive abdominal injuries. Pediatric Emergency Care 2006;22(10):700-4.
4. Lindberg D, Makoroff K, Harper N, Laskey A, Bechtel K, Deye K, et al. Utility of hepatic transaminases to recognize abuse in children. Pediatrics 2009;124(2):509-16.
5. Baxter AL, Lindberg DM, Burke BL, Shults J, Holmes JF. Hepatic enzyme decline after pediatric blunt trauma: a tool for timing child abuse? Child Abuse & Neglect 2008;32(9):838-45.
6. Carty H. Non-accidental injury: a review of the radiology. European Radiology 1997;7(9):1365-76.

Spinalskader kan forekomme etter mishandling, men er sjelden. Spinalskader er assosiert med hodeskader og er oftest rapportert hos de yngste barna. Påførte skader er beskrevet langs hele spinalkanalen. Det er så langt ikke identifisert skadekarakteristika som kan skille påførte spinalskader fra skader av annen årsak. Dersom et barn har kliniske eller radiologiske tegn på spinalskade bør MR av spinalkanalen utføres. Det bør også være lav terskel for å inkludere MR av spinalkanalen når det utføres MR caput av mulig påførte hodeskader. Spesielt der hvor det ikke har latt seg gjøre å utføre nevrologisk undersøkelse som kan avdekke perifere utfall vil dette være viktig. Medullaskader kan forekomme uten radiologiske tegn til skade på columna. Det er også viktig å avdekke skader på ligamenter og bløtdeler.

Referanser

1. Feldman KW, Avellino AM, Sugar NF, Ellenbogen RG. Cervical spinal cord injury in abused children. Pediatric Emergency Care 2008;24(4):222-7.
2. Royal College of Paediatrics and Child Health. Systematic Review. Child Protection Evidence – Spinal injuries. Lest 16.07.2018.
3. Kemp AM, Joshi AH, Mann M, Tempest V, Liu A, Holden S, et al. What are the clinical and radiological characteristics of spinal injuries from physical abuse: a systematic review. Archives of Disease in Childhood 2010;95(5):355-60.
4. Choudhary AK, Ishak R, Zacharia TT, Dias MS. Imaging of spinal injury in abusive head trauma: a retrospective study. Pediatric Radiology. 2014;44(9):1130-1140 

Pneumothorax, hemothorax, chylothorax, lungekontusjon, pneumomediastinum, øsofagusskade, hjertekontusjon og perikardeksudat er beskrevet som følge av barnemishandling, men er svært sjelden. Thoraxskader vil gi symptomer og som regel ses på røntgen thorax, slik at det ikke er påkrevet med utvidet utredning for å se etter skjulte skader. Ved påvist thoraxskade vil videre utredning og behandling følge vanlige rutiner.

Påført forgiftning kan skje på de mest utenkelige måter. Barnets tilstand, toksikologisk analyse, kombinert med sykehistorie og foreldreatferd kan gi mistanke om dette.

Forgiftning ved uhell er vanlig hos ett- til fireåringer, mens barn i alle aldre kan være offer for påført forgiftning. Forgiftning ved uhell skyldes ofte legemidler eller produkter som er vanlige å ha i hjemmet som paracetamol, jerntabletter og husholdnings- eller hageprodukter, ofte i små mengder. Barnet er da oftest i god form, men foreldrene desto mer oppskaket. Hos eldre barn/ungdom kan selvpåført forgiftning eller skade være et uttrykk for sviktende omsorgsforhold/barnemishandling/konfliktfylt forhold til de nærmeste.

Vurder påført forgiftning ved:

• uforklarlige og alvorlige symptomer som nedsatt bevissthet, kramper, oppkast/diare og respirasjonspåvirkning (apnéer eller uregelmessig respirasjon)
• manglende eller usannsynlig forklaring på barnets tilstand
• unaturlig oppførsel fra de foresatte, situasjonen tatt i betraktning
• gjentatte forgiftninger og/eller innleggelser med uavklart symptombilde hos dette barnet eller søsken
• forgiftning med reseptbelagt medikament eller illegale stoffer – ofte alvorlig klinikk – viktig å innhente opplysninger om risikofaktorer som foreldres rusmisbruk eller bruk av psykofarmaka.
• hypernatremi uten medisinsk forklaring – påført saltforgiftning kan skje ved at omsorgsperson med overlegg tilsetter store mengder salt i barnets mat

Referanser

1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. When to suspect child maltreatment. London, 2009.
2. Meadow R, Mok J, Rosenberg D. ABC of Child Protection. 4 ed: Blackwell Publishing, 2007.
3. McGovern MC, Smith MB. Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Archives of Disease in Childhood 2004;89(11):1043-8.
4. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008;122(2):e359-62.
5. Royal College of Paediatrics and Child Health. The Differential Diagnosis of Hypernatraemia in Children, with Particular Reference to Salt Poisoning – An evidence-based guideline. 2009. Lest 16.07.2018.

Mishandling bør vurderes hos barn med gjentatte livløshetsanfall der en ikke finner medisinsk forklaring og episodene kun har vært observert av én omsorgsgiver. Barn med livløshetsanfall som følge av mishandling er i stor fare da nye påførte hendelser kan ende med hypoksisk hjerneskade eller død.

Uregelmessig respirasjon og pustestans er beskrevet som vanlige symptom ved påført hodeskade, forgiftninger samt som presentasjon ved oppdiktet eller påført sykdom slik at dette er mulige differensialdiagnoser ved utredning av livløshetsanfall.

Referanser

1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. When to suspect child maltreatment. London, 2009.
2. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008;122(2):e359-62.
3. McClure RJ, Davis PM, Meadow SR, Sibert JR. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Archives of Disease in Childhood 1996;75(1):57-61.
4. McGovern MC, Smith MB. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Archives of Disease in Childhood 2004;89(11):1043-8.
5. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA, et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2003;157(10):1011-5.

Denne typen mishandling innbefatter oppdiktning av symptomer hos barnet eller at barnet skades slik at skader oppstår. Disse oppdiktede eller påførte symptomene presenteres for helsevesenet av omsorgsgiver/overgriper sammen med en bekymring for sykdom hos barnet. Dette leder til unødvendig utredning og behandling som kan være ubehagelig eller smertefull for barnet og noen ganger innebære en risiko for komplikasjoner og skader.

Skadene barna påføres for å framkalle symptomer setter barnas helse og liv i fare. Den feilaktige sykeliggjøringen vil i tillegg være en stor psykisk belastning for barnet. Det er meget viktig å være klar over at disse overgriperne aldri er gode omsorgspersoner, slik de ofte ønsker å framstå. De mangler medfølelse med barna og utsetter dem for alvorlig psykisk mishandling og omsorgssvikt ved å bruke dem som et middel for dekke egne behov. Barna blir ofte utsatt for andre typer mishandling i tillegg. Søsken er også ofte utsatt. 

Fabrikkert sykdom skiller seg fra tilfeller hvor omsorgsgiver er overdrevet engstelig for at barnet er sykt eller har vrangforestillinger om at barnet er syk, altså tilfeller hvor omsorgsgiver genuint er redd for at barnet er sykt eller tror barnet er sykt. Tilfeller der målet for «bedraget» kun er å oppnå økonomiske goder, skiller seg fra fabrikkert eller påført sykdom ved at familiene da i liten grad ønsker undersøkelse og kontakt med helsevesenet. I alle tilfeller der det er mistanke om at barnet blir uhensiktsmessig sykeliggjort må fokus være på om dette utsetter barnet for fysisk eller psykisk skade og om barnet er i behov av beskyttelse. Detaljert beskrivelse av hvordan omsorgsgivers handlinger påvirker barnet er i praksis mer nyttig enn å forsøke å sette en diagnose med uklare kriterier.

Symptomer og funn

Tilfellene kjennetegnes av mange innleggelser i sykehus og gjentatte medisinske utredninger og kalles derfor også «medical child abuse». De hyppigst rapporterte symptomene er apné, kramper og mage-/tarmbesvær, men et stort antall andre symptomer kan forekomme, inkludert symptomer på psykiske lidelser hos barnet.

Mistenk fabrikkert eller påført sykdom når symptomer og funn ikke passer med kjente kliniske bilder og én av følgende faktorer er til stede:

• symptomer og tegn oppstår kun når bare én forelder er til stede
• symptomer og funn er kun observert av én forelder
• respons på behandling er uventet dårlig
• nye symptomer dukker opp så snart andre avtar
• historien er biologisk usannsynlig
• omsorgsgiver fortsetter å oppsøke nye/flere behandlere og instanser og tar initiativ til fornyet vurdering, utredning og behandling til tross for at tilstanden klinisk er avklart
• barnets daglige aktivitet påvirkes og barnet bruker hjelpemidler ut over det en forventer ut fra eventuell medisinsk tilstand

Referanser

1. McClure RJ, Davis PM, Meadow SR, Sibert JR. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Archives of Disease in Childhood 1996;75(1):57-61.
2. Royal College of Peadiatrics and Child Health. Fabricated or Indused Illness by carers (FII): A Practical guide for Paediatricians. In: Proops R, Sibert J, editors: Royal College of Peadiatrics & Child Health, 2009. Lest 16.07.2018.
3. Bools CN, Neale BA, Meadow SR. Follow up of victims of fabricated illness (Munchausen syndrome by proxy). Archives of Disease in Childhood 1993;69(6):625-30.
4. Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse & Neglect 2003;27(4):431-51.
5. Roesler TA, Jenny C. Medical child abuse: Beyond Munchausen syndrome by proxy. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009.