Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner
Det finnes visse typer skader og funn som er assosiert med fysisk vold og overgrep, og hvor en må være ekstra oppmerksom dersom det ikke er foreligger en god forklaring.
Barn kan pådra seg uvanlige skader ved uhell, og sykdom kan ha uvante eller sjeldne uttrykk. Ingen symptomer eller skadetyper er sikre tegn på mishandling. Det er symptomene og skadetypene kombinert med sykehistorien og det kliniske helhetsbildet som skal vekke mistanke.
Barnemishandling må vurderes som differensialdiagnose ved uavklarte tilstander, slik som nedsatt bevissthet, kramper og oppkast. Emosjonelle, psykiske og psykosomatiske plager kan også ha sammenheng med vold og overgrep. Barneverntjenesten, og eventuelt politi, må varsles der det er mer enn en vag mistanke om mishandling.
Skader lokalisert til ansikt, øre-, nakke- og halsregionen er vanlig ved fysisk mishandling. Hode og ansikt er den vanligste lokalisasjonen for skader etter mishandling, mens skader av øre, nakke og hals er uvanlig etter ulykker. En uavklart oppgitt skademekanisme bør vekke mistanke om påført vold ved:
Selv små skader i hud er viktig å fange opp. Dersom de er påført, kan det bety at barnet lever i en mishandlingssituasjon med betydelig risiko for gjentatte voldsepisoder.
Skyldes direkte stump traume eller hardt trykk som gir karskade med blødning i underhuden som viser seg som en hevelse og misfarging i huden.
I vurderingen av om blåmerker kan være påført, bør lokalisasjon, utbredelse og mønster inngå kombinert med utredning for å utelukke underliggende blødningstendens.
Barn som krabber kan naturlig pådra seg blåmerker i panne/hode. Barn som er begynt å gå kan i tillegg gjerne få blåmerker på benete utspring; knær og legger. Påførte blåmerker forekommer ofte på andre steder enn på de naturlige støtstedene, steder som er skjult av klær og kan ha form etter fingre og grep.
Blåmerker som følge av ulykker henger direkte sammen med hvor mye barnet selv kan bevege seg. Blåmerker er vanskelig å aldersbestemme, derfor frarådes det. Andel barn (%) med blåmerker etter ulykker i forskjellige aldersgrupper:
Alder (måneder) |
Prevalens |
0-6 |
< 1 % |
6-12 |
10-12 % |
12-24 |
40-50 % |
>24 |
60-80 % |
Mongolske flekker
Det er viktig å merke seg hudfenomener som kan forveksles med blåmerker. Mongolske flekker er gråfiolette medfødte pigmentflekker som forsvinner først etter flere år. Disse er oftest lokalisert på nedre del av ryggen og på seteregionen, men kan dekke store deler av rygg og sete og opptre fra nakken og ned til hælene. Skiller seg fra bloduttredelse ved at det mangler hevelse og ømhet, og at de ikke forsvinner i løpet av noen ukers observasjon. Mongolske flekker er et vanlig normalfunn hos asiatiske og andre mørkhudede barn og kan også ses hos hvite barn.
Samme karakteristika for utbredelse og mønster av skadene som for blåmerker gir mistanke om påført skade og kan gi informasjon om skademekanisme. Vær spesielt oppmerksom ved slike skader i kombinert med inadekvat sykehistorie og:
Alle typer brannskader kan skyldes mishandling, men noen forhold er karakteristiske:
Brudd, spesielt hos barn under 18 måneder, hvor sykehistorien ikke harmonerer med skadene, skal gi mistanke om mishandling:
Underliggende skjelettsykdom, og da spesielt beinskjørhet, må utelukkes. Dette krever røngtenbilder av høy kvalitet.
Brudd kan forekomme i hele skjelettet, men ses oftest i de lange rørknokler (36 %), de lange rørknoklers metafyser (23 %), ribben (26 %) og/eller skalle (15 %). Ved vanlige ulykker, ses om lag 60 % av bruddene i underarm/håndledd/hånd. En stor, systematisk litteraturgjennomgang viste at ingen fraktur alene er patognomonisk for mishandling, og konkluderer med at hos barn under 18 måneders alder skal alle brudd, der sykehistorien ikke harmonerer med de synlige skader, gi mistanke om mishandling. Det er per i dag holdepunkter for å si at hos ellers friske barn under 18 måneders alder er multiple brudd, ribbensbrudd og lårbensbrudd før barnet kan gå mer vanlig ved mishandling enn ved ulykker. Ribbensbrudd kan tilskrives mishandling i 70 % av tilfellene, overarmsbrudd hos barn under tre år i 50 % av tilfellene, lårbensbrudd i 25–35 % av tilfellene og skallebrudd hos små barn i en tredjedel av tilfellene.
Ribbensbrudd er den bruddtypen som har høyest spesifisitet for mishandling. Bruddene kan være multiple, uni- eller bilaterale, og lokalisert til bakre, laterale eller fremre del, inkludert den costo-chondrale del av ribbenet. Bruddene kan hos enkelte gi lite symptomer, og hele 65–75 % av ferske og 7 % av eldre frakturer overses ved røntgen thoraxskjelett. God radiografisk teknikk, og eventuelt supplerende bilder/undersøkelser er derfor svært viktig. Skademekanismen kan være bilateral kompresjon av brystkassen eller direkte traume. Det er verdt å merke seg at ribbensfraktur som komplikasjon til hjerte–lungeredning er sjelden hos barn, og hvis til stede, affiserer de laterale/fremre del av ribbenet – ikke bakre.
Klassiske metafyseskader (classic metaphyseal lesions, CMLs, tidligere benevnt «hjørne»- eller «bøttehank»-frakturer) ses hos opptil en femtedel av barn som har vært utsatt for fysisk mishandling. Skadene kan være multiple, relativt symptomfrie og ses ofte omkring kne- eller skulderledd selv om de også forekommer i de øvrige metafyser. Den foreslåtte skademekanisme er et kombinert traksjons–vridningstraume, og tradisjonelt har slike skader vært ansett som spesifikke for mishandling dersom fødselstraume kan utelukkes. Dagens litteratur gir imidlertid ikke tilstrekkelige holdepunkter for å hevde dette. Det vi med sikkerhet vet, er at metafyseskader ikke synes å forekomme hos barn i store befolkningsundersøkelser. Metafyseskader tilheler ofte i løpet av fire uker, og kan tilhele uten synlig callusdannelse.
Brudd gjennom de lange rørknokler ses hos opptil en tredjedel av barn som har vært utsatt for fysisk mishandling, og vanligst i lårben, overarmsben og leggben. Det er ikke påvist sikre assosiasjoner mellom bruddtype (spiral, skrå eller tverrfraktur) og mishandling.
Periosteal reaksjon langs de lange rørknokler kan ses normalt hos barn fra 1 til 3–4 måneders alder, og er da gjerne bilateral og symmetrisk (men kan og være unilateral), med en tykkelse <2mm. Hos barn yngre enn 1 måned eller eldre enn fire måneder skal periosteal reaksjon gi mistanke om skade, med eventuell avløsning av periost fra underliggende bein. Skademekanismen kan være direkte trykk og vridning av knokkelen.
Bruddtilhelingen gjennomgår flere faser, som et kontinuum, med betydelig overlapping mellom fasene. Tilhelingen er avhengig av bruddtype, lokalisasjon, immobiliseringsgrad, ernæringstilstand og komorbide tilstander. Det finnes lite eksakt kunnskap vedrørende aldersbestemmelse av brudd. Vurderinger må basere seg på radiologisk erfaring og oppdatert litteratur. Tabellen under er mye benyttet. Den er hentet fra Kleinmans bok Diagnostic Imaging of Child Abuse, og bygger på forfatterens erfaring. De vide intervallene for hvert funn reflekterer usikkerheten i aldersangivelse.
Hovedambisjonen bør derfor være å skille ferske fra eldre frakturer. Forfatterne av en stor systematisk litteraturgjennomgang fra perioden 1966 til 2005 fant at resultatene var sprikende, men det synes å være enighet om følgende:
Vær oppmerksom på at skallebrudd og til dels metafyseskader tilheler uten callusdannelse.
Symptomer på hodeskader hos små barn kan mistolkes som sykdom dersom det ikke foreligger informasjon om skade. Ofte er det få eller ingen ytre tegn til skaden. Aktuelle symptomer er:
Fokale nevrologiske funn forekommer sjelden.
Alvorlige hodeskader som følge av mishandling forekommer hyppigst hos de minste barna, under to år. Andre skademekanismer kan forekomme, men kraftig risting av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hode, er vanligste mekanisme ved påførte hodeskader. Uttrykket «shaken baby syndrome» har vært mye brukt om denne typen skader. Kraftig risting av barnet der hodet slenges fram og tilbake skaper kraftige akselerasjons-/deselerasjonskrefter, og gir stor fare for skade av hjernevev og intrakranielle blodkar. Spedbarn har et stort og tungt hode sammenlignet med kroppen for øvrig, svak nakkemuskulatur, tynn hodeskalle og mindre myelinisert hjernevev og er derfor sårbare for hodetraumer. Det er allikevel lite sannsynlig at fall fra høyder under én meter skal gi alvorlige hodeskader. Avgjørende for skadeomfanget ved fall er fallhøyde, fasthet på underlaget og treffpunktet på kroppen.
Videoen er et klipp fra en video knyttet til informasjonsprogrammet «Din fantastiske baby» produsert av Stine Sofies stiftelse. Med tillatelse fra stiftelsen vises klippet i Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner.
Alle typer av hodeskader kan være påført, inkludert hud- og underhudsskade, skallebrudd, intrakranielle blødninger og skade av hjerneparenchym. Hyppigste funn ved påført alvorlig hodeskade er subduralt hematom (SDH, blødninger under den harde hjernehinnen) på grunn av broveneruptur. Barna kan i tillegg ha skade av hjernevevet: spesielt synes hypoksiskade å være relatert til mishandling. Årsaker til dette kan være at mishandlede barn kommer sent til behandling og at en mekanisme med risting gir større tendens til apné og uregelmessig respirasjon, mulig som følge av hjernestammepåvirkning. Små barn har også tendens til generell hjerneødemutvikling og dårlig blodsirkulasjonen til hjernen etter et hodetraume. Subarachnoidal blødning, diffus aksonal skade og kontusjonsskade kan også forekomme enten sammen med SDH eller alene. Slike skader krever et kraftig traume og bør derfor ha en god forklaring.
Subdurale hematomer som følge av mishandling kan være multiple, er gjerne små og beliggende over bakre del av hemisfærene, samt langs bakre del av falx. Funn av SDH med ulik tetthet på CT og MR er ikke uvanlig og kan tale for gjentatte skader. Det er viktig å merke seg at SDH kan ses hos opptil 50 % av nyfødte etter en normal, vaginal forløsning. Slike blødninger er som regel små, beliggende baktil peri-tentorielt og resorberes oftest i løpet av de første fire leveuker. Hos opptil 80 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. Multiple intraretinale blødninger er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting (se nedenfor om øyefunn) da slike blødninger er sjeldne ved hodeskader av annen årsak.
Øyebunnsblødninger kan ses i inntil åtte uker etter fødsel, men resorberes oftest i løpet av få dager og har andre karakteristika enn blødninger forbundet med filleristing av barnet. Ingen funn er patognomoniske for påført hodeskade, men kombinasjonen SDH, hypoksisk-ishemisk hjerneskade og øyebunnsblødninger hos et tidligere friskt barn som angivelig ikke har vært utsatt for et betydelig traume skal gi mistanke om påført skade. Dette fordi et slikt skademønster ofte er beskrevet hos barn som beviselig har vært utsatt for mishandling med filleristing, og fordi andre årsaker til en slik kombinasjon ikke er etablert. Funn av andre skader som er forbundet med mishandling slik som ribbensbrudd, metafysebrudd og blåmerker i tillegg til en hodeskade vil naturlig styrke mistanken om påført skade.
Skallebrudd forekommer ofte etter ulykker, men kan også skyldes påført skade. Lineære frakturer kan forekomme etter lave fall. Disse barna er da i god form uten nevrologiske symptomer. Kompliserte frakturer og lineære frakturer som krysser suturene mellom skallebena kan tyde på et kraftigere traume. Epiduralhematomer kan forekomme i tilslutning til selv små skallefrakturer, og kan gi stor blødning med symptomer på økt intrakranielt trykk. Det er ikke funnet skadekarakteristika som skiller påførte skallefrakturer fra aksidentelle. Man må vurdere hele hendelsesforløpet som brakte barnet i kontakt med helsevesenet og huske at påført skade er en mulig forklaring og utrede også med tanke på dette.
Alvorlig påførte hodeskader gir ofte skade på hjernevevet og har en dårlig prognose med dødelighet på over 10 %, og nevrologiske senskader hos 60-70 % av de overlevende. Vel en tredjedel av barna hadde alvorlige senfølger og var totalt hjelpetrengende, mens de resterende hadde et vidt spekter av skader med lammelser, synsskader, epilepsi, språkvansker, kognitive utviklingsforstyrrelser og atferdsproblemer. Problemene kan manifestere seg lenge etter skaden og hos noen først bli erkjent som problem i ungdomsårene, slik at lang oppfølging er nødvendig for å kunne bedømme skadeomfanget og behovet for hjelp og oppfølging.
Hos 70–85 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen.
Retinale blødninger er et av kardinalsymptomene ved påført hodeskade av typen filleristing/«shaken baby syndrome» med eller uten direkte treff hos barn under fem år. Det typiske ved påført hodeskade er manglende skade av fremre segment til tross for svær skade på bakre segment. Det har vært spekulert på årsaken til og sammenhengen mellom retinale blødninger og filleristing. En faktor spesiell for spedbarn og mindre barn er den meget tette forbindelsen mellom glasslegemet, netthinnen, de store kararkadene i netthinnen, bakre pol av øyet og ytterkanten like bak iris, ora serrata. Ved filleristing blir det relativt store barnehodet slengt i alle retninger uten at barnets svake halsmuskler greier å forhindre det. Den gjentatte akselerasjonen/deselerasjonen fører til skjærende krefter mellom netthinnen og bakre corpusmembran og gir bakre corpusavløsning. Senere studier og undersøkelsesmuligheter med Optical Coherence Tomograf, OCT; har vist større og mindre områder med bakre corpusavløsning hos barn utsatt for filleristing i motsetning til barn som har vært utsatt for svære aksidentelle hodeskader hvor en ikke ser bakre corpusavløsning og sjelden ser større retinale blødninger.
Mens retinale blødninger ved påført hodeskade ofte er utbredt i hele fundus fra papille til ora serrata og affiserer alle netthinnens lag er retinale blødninger ved aksidentell hodeskade oftest sparsomme og lokalisert i bakre pol. Blødningene ved påførte hodeskader kan være fra små flammeformede nervefiberlagsblødninger til svære blødninger som skjuler alle kjente landemerker. Blødningene kan være uni- eller bilaterale. Blødningene forsvinner i 88 % av tilfellene mellom dag 16–30, men kan forsvinne fra dag 1–50.
Hos barn utsatt for filleristing viser studier netthinneskader i mellom 75 % og 100 % av tilfellene, hyppigst retinale blødninger (83 %), traumatisk retinoschise, det vil si oppsplitting av retina enten i nervefiberlaget (vanligst hos barn) eller i ytre pleksiforme lag (32 %) og perimakulære retinale folder (8 %), papilleødem (8 %) og netthinneavløsning (3 %). Perimakulære folder har lav sensitivitet, men høy spesifisitet for påført skade. Spesifisiteten for påført hodeskade øker til 94 % ved bilaterale funn, middels til store blødninger, funn av preretinale, makulære og perifere blødninger. En kan få mistanke om opticusnerveskjedeblødning dersom en ser peripapillære blødninger. Funn av perimakulære folder, traumatisk retinoschise og opticusnerveskjedeblødninger er assosiert med alvorlig nevrologisk skade og mortalitet.
Bukskader som følge av mishandling er sjelden, men forbundet med alvorlig mishandling. Dersom de ikke oppdages er barnet er i stor fare for gjentatte alvorlige skader. Skadene kan gi få og/eller uspesifikke symptomer og være vanskelige å fange opp ved klinisk undersøkelse. Man må derfor lete aktivt etter dem. Påførte skader kan affisere alle organer, med bukspyttkjertel, lever og duodenum/jejunum som de hyppigste. Milt og nyreskade ses sjeldnere i denne konteksten. Skademekanismen er ofte direkte traume mot buken. Opptil en tredjedel av barna har ledsagende skjelettskade. Bloduttredelser på buken er sjelden, og bør utredes radiologisk. Analyse av leverenzymer i blod hører med i utredningen av mishandling da forhøyede verdier kan være tegn på skjult bukskade. ALAT > ASAT indikerer subakutt skade. Det bør også være lav terskel for radiologisk utredning. CT abdomen er anbefalt metode, da ultralydundersøkelse av abdomen har lav sensitivitet for påvisning av skader.
Spinalskader kan forekomme etter mishandling, men er sjelden. Spinalskader er assosiert med hodeskader og er oftest rapportert hos de yngste barna. Påførte skader er beskrevet langs hele spinalkanalen. Det er så langt ikke identifisert skadekarakteristika som kan skille påførte spinalskader fra skader av annen årsak. Dersom et barn har kliniske eller radiologiske tegn på spinalskade bør MR av spinalkanalen utføres. Det bør også være lav terskel for å inkludere MR av spinalkanalen når det utføres MR caput av mulig påførte hodeskader. Spesielt der hvor det ikke har latt seg gjøre å utføre nevrologisk undersøkelse som kan avdekke perifere utfall vil dette være viktig. Medullaskader kan forekomme uten radiologiske tegn til skade på columna. Det er også viktig å avdekke skader på ligamenter og bløtdeler.
Pneumothorax, hemothorax, chylothorax, lungekontusjon, pneumomediastinum, øsofagusskade, hjertekontusjon og perikardeksudat er beskrevet som følge av barnemishandling, men er svært sjelden. Thoraxskader vil gi symptomer og som regel ses på røntgen thorax, slik at det ikke er påkrevet med utvidet utredning for å se etter skjulte skader. Ved påvist thoraxskade vil videre utredning og behandling følge vanlige rutiner.
Påført forgiftning kan skje på de mest utenkelige måter. Barnets tilstand, toksikologisk analyse, kombinert med sykehistorie og foreldreatferd kan gi mistanke om dette.
Forgiftning ved uhell er vanlig hos ett- til fireåringer, mens barn i alle aldre kan være offer for påført forgiftning. Forgiftning ved uhell skyldes ofte legemidler eller produkter som er vanlige å ha i hjemmet som paracetamol, jerntabletter og husholdnings- eller hageprodukter, ofte i små mengder. Barnet er da oftest i god form, men foreldrene desto mer oppskaket. Hos eldre barn/ungdom kan selvpåført forgiftning eller skade være et uttrykk for sviktende omsorgsforhold/barnemishandling/konfliktfylt forhold til de nærmeste.
Vurder påført forgiftning ved:
Mishandling bør vurderes hos barn med gjentatte livløshetsanfall der en ikke finner medisinsk forklaring og episodene kun har vært observert av én omsorgsgiver. Barn med livløshetsanfall som følge av mishandling er i stor fare da nye påførte hendelser kan ende med hypoksisk hjerneskade eller død.
Uregelmessig respirasjon og pustestans er beskrevet som vanlige symptom ved påført hodeskade, forgiftninger samt som presentasjon ved oppdiktet eller påført sykdom slik at dette er mulige differensialdiagnoser ved utredning av livløshetsanfall.
Denne typen mishandling innbefatter oppdiktning av symptomer hos barnet eller at barnet skades slik at skader oppstår. Disse oppdiktede eller påførte symptomene presenteres for helsevesenet av omsorgsgiver/overgriper sammen med en bekymring for sykdom hos barnet. Dette leder til unødvendig utredning og behandling som kan være ubehagelig eller smertefull for barnet og noen ganger innebære en risiko for komplikasjoner og skader.
Skadene barna påføres for å framkalle symptomer setter barnas helse og liv i fare. Den feilaktige sykeliggjøringen vil i tillegg være en stor psykisk belastning for barnet. Det er meget viktig å være klar over at disse overgriperne aldri er gode omsorgspersoner, slik de ofte ønsker å framstå. De mangler medfølelse med barna og utsetter dem for alvorlig psykisk mishandling og omsorgssvikt ved å bruke dem som et middel for dekke egne behov. Barna blir ofte utsatt for andre typer mishandling i tillegg. Søsken er også ofte utsatt.
Fabrikkert sykdom skiller seg fra tilfeller hvor omsorgsgiver er overdrevet engstelig for at barnet er sykt eller har vrangforestillinger om at barnet er syk, altså tilfeller hvor omsorgsgiver genuint er redd for at barnet er sykt eller tror barnet er sykt. Tilfeller der målet for «bedraget» kun er å oppnå økonomiske goder, skiller seg fra fabrikkert eller påført sykdom ved at familiene da i liten grad ønsker undersøkelse og kontakt med helsevesenet. I alle tilfeller der det er mistanke om at barnet blir uhensiktsmessig sykeliggjort må fokus være på om dette utsetter barnet for fysisk eller psykisk skade og om barnet er i behov av beskyttelse. Detaljert beskrivelse av hvordan omsorgsgivers handlinger påvirker barnet er i praksis mer nyttig enn å forsøke å sette en diagnose med uklare kriterier.
Tilfellene kjennetegnes av mange innleggelser i sykehus og gjentatte medisinske utredninger og kalles derfor også «medical child abuse». De hyppigst rapporterte symptomene er apné, kramper og mage-/tarmbesvær, men et stort antall andre symptomer kan forekomme, inkludert symptomer på psykiske lidelser hos barnet.
Mistenk fabrikkert eller påført sykdom når symptomer og funn ikke passer med kjente kliniske bilder og én av følgende faktorer er til stede: