Oppfølging og tverrfaglig samarbeid

Psykisk behandling og oppfølging

Personer som opplever vold i nære relasjoner er utsatt for å utvikle lidelser direkte relatert til hendelsene de har opplevd, for eksempel posttraumatisk stress. Personene bør derfor vurderes for de vanligste psykiske lidelsene knyttet til traumatiske opplevelser med validerte diagnostiske verktøy.

Følgetilstander behandles etter gjeldende praksis. Der vold og krenkelser er medvirkende årsak til plagene, må dette bearbeides psykologisk for å kunne avhjelpe psykosomatiske symptomer og reaksjoner. Personer utsatt for vold i nære relasjoner har også en høyere risiko for å utvikle andre psykiske lidelser og tilstander som depresjon, angstlidelser, rusmiddelproblemer, selvskading og selvmordsforsøk.

Den som har blitt utsatt for vold i en nær relasjon kan ha et stort behov for profesjonell støtte og kontakt med fastlege, kommunal krisehjelp, psykolog eller psykiater. Helse- og omsorgspersonell i andre tjenester bør formidle informasjon om lokale tilbud til pasienten eller brukeren, og dele informasjon om å håndtere traumatiske opplevelser (med advarsel om å ikke vise til voldelig partner, dersom det er en pågående voldssituasjon).

Dokumentasjon av psykiske reaksjoner er også nødvendig for å gi et fullstendig bilde av konsekvensene av volden med tanke på en eventuell rettssak eller erstatningssak.

Ved usikkerhet om en voldsutsatt person skal få behandling i psykisk helsevern, kan følgende instanser kontaktes for å diskutere anonymt

  • distriktspsykiatrisk sentre (DPS) med spesielle traumeenheter
  • Alternativ til Vold
  • regionale ressurssentre for vold og traumatisk stress (RVTS)
  • Habiliteringstjenesten for voksne, dersom vedkommende har en kognitiv funksjonsnedsettelse som følge av medfødt eller tidlig ervervet hjerneskade
  • Vern for eldre (nasjonal telefon)

Lokale krisesentre har også mye kompetanse som kan være nyttig for behandlere i DPS.

Behandling og oppfølging av psykiske lidelser i primærhelsetjenesten

Personer som har vært utsatt for traumer bør ha støttende oppfølging i primærhelsetjenesten. Helse- og omsorgstjenesteloven tydeliggjør kommunenes ansvar for å ivareta personer med psykiske problemer og lidelser og rusmiddelproblemer.

I Veileder «Sammen om mestring» utrykkes det forventninger om at kommunen bør ta et hovedansvar for å ha tjenester til personer som forventes å ha milde og kortvarige problemer. Kommunene bør kunne tilby rask hjelp med lav terskel. Alle pasienter som kommer i kontakt med psykiske helsetjenester i kommunen bør kartlegges for selvmordsrisiko.

Alle kommuner har psykisk helsetilbud som kan kontaktes direkte, uten henvisning. Stadig flere kommuner ansetter nå også psykologer i kommunens helse- og omsorgstjenester. Det psykiske helsetilbudet i kommunene er organisert på ulike måter, og helse- og omsorgspersonell bør kjenne til sin kommunes tilbud, som ofte kan finnes på kommunens nettside. Eksempler på dette er psykisk helsetjeneste, psykisk helse- og rustjeneste, psykologer i kommunens helse- og omsorgstjeneste, psykososiale sentre og aktivt oppsøkende behandlingsteam som ACT. ​ACT står for Assertive community treatment, og teamet skal gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte også med rusmiddelproblemer, som i liten grad selv oppsøker hjelpeapparatet. ACT-teamene er tverrfaglig sammensatt, har en teambasert tilnærming og leverer både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester.

I tillegg til fastlegetjenesten, helsestasjons- og skolehelsetjenesten har kommunene bygd opp en rekke andre tilbud til voksne med psykiske vansker eller lidelser. Dette kan for eksempel være oppsøkende team, støttesamtaler, depresjonsmestringskurs, personlig assistanse, samtalegrupper og ulike botilbud med individuelle tjenester.

Henvisning av personer med psykiske lidelser til spesialisthelsetjenesten

Har personen symptomer på psykiske lidelser som PTSD, alvorlig depresjon, alvorlige rusmiddelproblemer, selvmordstanker eller selvskading kan det være behov for henvisning til psykisk helsevern. Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten bør symptomene overskride det som forventes å ligge innenfor normalreaksjoner på alvorlige livsbelastninger. Ved rettighetsvurdering vil alvorlighet av symptomnivå, ikke alvorlighet av hendelsen, tillegges vekt når det gjelder inntak. Det er derfor viktig å kartlegge og beskrive symptomer i henvisningen.

Inntaksvurdering i spesialisthelsetjenesten gjøres etter prioriteringsveileder for psykisk helsevern for voksne. Veilederen slår fast at:

«Mange av traumepasientene henvises med symptomer på angst og/eller depresjon og skal vurderes i forhold til disse symptomene. Ved mistanke om utvikling av PTSD eller en underliggende PTSD bør spesialisthelsetjenesten utrede og iverksette behandling og/eller gi veiledning til primærhelsetjenesten. PTSD kan i mange tilfeller være en alvorlig lidelse med tap av funksjon og livskvalitet. Tilsvarende vurdering bør gjelde ved prioritering av opplevde barndomstraumer i form av vold eller seksuelle overgrep.»

Dersom inntaksteam mottar en henvisning med informasjon om at en person har vært utsatt for vold, vil det være nyttig å innhente informasjon om volden er pågående eller tilbake i tid. Det bør vurderes hvilken nytte en pasient som lever i en voldssituasjon har av behandling i psykisk helsevern. Det kan være lite hensiktsmessig å jobbe med bearbeiding av traumer mens pasienten stadig befinner seg i en utrygg eller usikker livssituasjon. Stabiliserende traumearbeid kan likevel gjøres på DPS, da voldsutsatte kan ha nytte av alvorliggjøring, sikkerhetstenkning, normalisering av reaksjoner og å forstå dette i lys av den volden de har blitt utsatt for, og for mange, fortsatt lever i.

Utredning og oppfølging av psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten

Personer som har blitt utsatt for vold i nære relasjoner har økt risiko for å få psykiske lidelser. Behandlere i psykisk helsevern har derfor høy sannsynlighet for å møte pasienter som har vært utsatt for dette. Pasienter kan bli henvist på grunnlag av symptomer eller diagnoser hvor det har blitt avdekket at hun/han har blitt utsatt for vold, eller med symptomer eller diagnoser der vold kan være helt eller delvis skyld i lidelsen, men ikke er kjent. Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å avdekke volds- og overgrepserfaringer hos sine pasienter i behandling, selv om dette ikke er kjent ved inntak.

Spørsmål om vold bør inngå i rutineanamnesen, med rom for at samtale rundt eventuelle voldserfaringer kan tas opp igjen ved et senere tidsrom dersom dette blir for overveldende for pasienten. Der en behandler får vite at en pasient er eller har vært utsatt for vold og overgrep bør det følges lokale handlingsrutiner.

Behandlere i DPS bør kjenne til psykiske reaksjoner på å bli utsatt for vold og bedømme ulike posttraumatiske tilstander. De bør også kunne formidle og lære bort gode mestringsstrategier i etterkant av vold og andre belastende livshendelser.

Hvis personen har en utviklingshemning kan dette føre til misforståelser ved kontakt med psykisk helsevern. Disse er ofte atypiske i væremåte, kan ha kommunikasjonsproblemer og andre tilleggsproblemer som gjør vurdering av tilstand vanskelig. Det er viktig å kjenne til at mange kartleggingsverktøy ikke er tiltenkt bruk på mennesker med psykisk utviklingshemning, og derfor ikke vil kunne gi like pålitelige svar som på personer uten psykisk utviklingshemning. I tilfeller der det oppstår tvil bør man konsultere fagpersoner med særlig kompetanse på denne målgruppen, slik som habiliteringstjenesten.

Ved behandlingsstart bør behandler kartlegge om pasienten har blitt utsatt for vold og overgrep, og i hvilken grad. Mange lever med vold over lang tid, og kan ha vært utsatt for flere typer vold som bør kartlegges før behandlingsstart. Videre bør alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern kartlegges for selvmordsrisiko. Se prosedyre fra Helsebiblioteket.

Avklar om personen lever i en pågående voldssituasjon, og om det er barn som blir berørt av dette. Dersom volden er pågående og/eller barn blir berørt, bør det gjøres en vurdering av hvor farlig volden er og om det er behov for eventuelle sikkerhetstiltak eller om meldeplikt til barnevernet er aktuelt.

Behandling

Behovet for psykisk utredning og hjelp må kartlegges. Sett gjerne opp ny time for å ha god tid til dette, og følg opp dersom pasienten ikke møter. Hver pasients behov bør vurderes individuelt. Personer som blir eksponert for alvorlige hendelser slik som vold og overgrep kan få ulike posttraumatiske reaksjoner slik som PTSD, depresjon, angst eller ulike psykosomatiske plager. Disse bør få en profesjonell utredning av behov, og påfølgende behandling. For PTSD finnes flere typer behandlingsformer som Eye Movement Desenitization and Reprocessing (EMDR) og traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT). Behandling av traumer består av tre faser: stabilisering; der personen får hjelp til å forstå traumelidelsen og mestre dagliglivet bedre, bearbeiding; der personen får hjelp til å arbeide seg igjennom hendelsene, og rehabilitering; der målet er at personen kan gjenoppta funksjon som før den traumatiske hendelsen. 

Det er viktig å være klar over at pasientens situasjon kan endres raskt eller over tid. Diskusjon om felles barn, en eventuell ny partner, trusler fra noen som har utøvd vold eller pågående rettssak kan utløse reaksjoner og påvirke traumebehandlingen. I enkelte tilfeller kan traumatiseringen være gjentatt, og ha forekommet allerede under oppveksten. Dette beskrives som kompleks PTST. Behandlingen i disse tilfellene bør primært fokusere mer på stabilisering før traumebearbeiding kan påbegynnes. For noen personer kan også komplementære metoder bli aktuelle, som kroppsorienterte terapier, fysisk aktivitet, symboldrama, kreative terapier (bilde, musikk, dans og dramaterapi), å skrive om opplevelsene, alternativt yoga og ulike meditasjonsformer. 

Pasienten kan også ha behov for praktisk bistand til å kontakte NAV eller andre etater, og det kan her være nyttig å involvere det øvrige hjelpeapparatet, se Samarbeidspartnere. Det kan være nyttig med jevnlige tverretatlige samarbeidsmøter der DPS, BUP, barnevern, familievoldskoordinator hos politiet, NAV og andre tjenester diskuterer spesifikke saker eller tar opp generelle temaer.

Oppfølging og tverrfaglig samarbeid

referanser

  1. Anstorp T, Benum K, Jakobsen M. Dissosiasjon og relasjonstraumer. Oslo: Universitetsforlaget; 2006.

  2. Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder. Psykisk helsevern for voksne. 2015. Lest 21.11.2018.

  3. Helsedirektoratet. Distriktpsykiatriske sentre – med blikket vendt mot kommunene og med spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. 2006. Lest 20.08.2018.

  4. Helsedirektoratet. Håndbok om helse- og omsorgstjenester i kommunen. 2011. IS-1579.

  5. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Helsedirektoratet. Oslo; 2008. Lest 20.08.2018.

     

  6. Helsedirektoratet. Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid i kommunene. Oslo: Helsedirektoratet; 2014. Lest 10.08.2018.

  7. International Society for Traumatic Stress Studies. Effective Treatments for PTSD, Second edition. 2008.

  8. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. WHO clinical and practical guidelines. World Health Organization: Geneva; 2013.

  9. Samtaler med ansatte i Alna DPS og RVTS Øst “Tryggere traumeterapeuter”.

Har du noen innspill?