Dokumentasjon

Hva skal journalen inneholde?

I utredning og oppfølging av personer som utøver vold er det viktig å dokumentere flere forhold.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle gjeldende regelverk.

Journalen bør inneholde:

  • Innholdet i samtalen.
  • Vurderinger i forhold til utsattes sikkerhetssituasjon og om det er mindreårige barn i bildet.
  • Hvilke sikkerhet- og beskyttelsesstiltak som iverksettes og hvilke sikkerhetstiltak som iverksettes for å beskytte barn og andre utsatte. Les mer om dette under sikkerhetstiltak.
  • Hvorvidt personen er motivert for behandling, og hva helse- og omsorgspersonellet har gjort med dette.
  • Det er viktig å referere til pasientens fortelling så nøyaktig og objektivt som mulig, og ikke fylle på med egne vurderinger. Gi et sammendrag av pasientens egen forklaring.
  • Pasientens atferd og psykiske tilstand  og hvordan han/hun påvirkes av å snakke om volden. Dersom det er mistanke om at pasienten kan være påvirket av rusmidler skal dette noteres.
  • Har tolk vært brukt til å formidle pasientens fortelling, skal dette fremgå. Navn på tolk og eventuelt andre tilstedeværende skal noteres.
  • Har personen mindreårige barn, les om journalføring der vedkommende som utøver vold har mindreårige barn.

Dokumentasjon

Har du noen innspill?