Dokumentasjon og sporsikring

Sporsikring

Sporsikring betyr at legen sikrer materiale som finnes både på pasienten og pasientens klær, og som kan være relatert til vold eller overgrep.

Sporsikring er aktuelt i saker hvor undersøkelsen gjennomføres kort tid etter at mishandlingen fant sted, og hvor pasienten ikke har blitt badet eller vasket. Ofte dreier sporsikring seg om biologisk materiale, som for eksempel blod, sæd, hår og epitel. Også ikke-biologiske materialer som smuss, kremer, væsker eller pulver kan være viktig.

Materialet må sikres med bruk av rene hansker og rent utstyr, for å unngå oversmitte. Vanligvis brukes sterile vattpinner. En generell tommelfingerregel er at disse fuktes med sterilt saltvann før de gnis mot det hudområdet eller den slimhinna hvor en ønsker å sikre spor. Dersom en tar prøve av fuktige flekker bør det brukes tørre vattpinner. Deretter legges disse direkte i merket papirpose, og tørkes i romtemperatur. Fuktige tekstiler bør først tørkes i romtemperatur, før de pakkes i separate papirposer og merkes. NB: ikke bruk plastposer! Det sikrede spormaterialet har etter tørking i romtemperatur og oppbevaring i papirposer svært lang holdbarhet.

Materialet analyseres ved rettsmedisinsk institutt. Det er politiet som rekvirerer analysene. De fleste sykehus og overgrepsmottak har rutiner på å oppbevare spormaterialet i minst tre måneder, slik at en har anledning til å avklare dette med politiet.

Funn på kroppsoverflater

Funn på kroppsoverflater dreier seg ofte om misfarginger og defekter i hud og slimhinner, i praksis ofte blodutredelser, rifter, sår og arr. Dette er et nitidig arbeid hvor legen systematisk undersøker kroppsdel for kroppsdel og beskriver, tegner skisser og fotograferer eventuelle funn. Dersom dette gjøres samtidig med sporsikring, gjøres først sporsikringen, deretter skadedokumentasjonen. Til dette arbeidet bør en ha maler for kroppsskisser (se under), målebånd og et egnet fotoapparat. Det anbefales at pasienten undersøkes ved minst to anledninger med noen dagers mellomrom, da bloduttredelser ofte trenger litt tid for å bli synlige. Ved bittmerker, tannskader, og avvikende funn på tenner inkludert kariesangrep bør barnet undersøkes av tannlege.

For hvert enkelt funn beskrives

  • type funn
  • lokalisasjon
  • form og farge
  • lengde, bredde og eventuelt høyde
  • smerte, varme og eventuell hevelse

God bildedokumentasjon er svært viktig, da bilder sier mer enn mange ord. Det bør tas oversiktsbilder og nærbilder av forandringer, med målebånd ved siden av funnet. Digitale fotoapparat er de beste, og det anbefales at avdelinger som driver mye med denne typen arbeid kjøper spesialutstyr for å bedre kvaliteten. Tekniske etterforskere fra politiet har ofte god kompetanse på området, og kan bidra med råd og verdifull informasjon. I mangel av spesialutstyr, kan man bruke vanlig fotoutstyr. Digitale bilder kan ofte lagres i skjermet del av pasientens journal. Dersom dette ikke er mulig, kan bildene lagres på minnepinne, CD eller lignende og låses ned i eget arkiv.

Kroppsskisser for registrering av skader

Referanser

  1. Rognum T. Lærebok i rettsmedisin. Oslo: Gyldendal akademisk 2010.
  2. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.
  3. Skellern C, Donald T. Defining standards for medico-legal reports in forensic evaluation of suspicious childhood injury. J Forensic Leg Med. 
    2012;19(5):267-71.

Anogenitale funn

​Ved undersøkelse av kjønnsorgan og endetarmsåpning er det standard praksis å benytte kolposkop med video og/eller fotoapparat. Dette gir god belysning, mulighet for forstørrelse og dokumentasjon. Ikke minst gir dette en mulighet for «second opinion». Dersom kolposkop ikke er tilgjengelig eller barnet motsetter seg slik undersøkelse, bruk vanlig fotoapparat, skisser og beskriv. 

Anogenitalregionen beskrives på en systematisk måte, og hvert område beskrives for seg med redegjørelse for positive og negative funn. Beskriv også hvilke undersøkelsesteknikker som ble benyttet, hvorvidt barnet var avslappet, anspent eller viste annen form for reaksjon. Bruk mest mulig norske ord, da informasjonen ofte danner grunnlag for senere erklæring til barnevern og politi. Bruk urviseren som referanse med barnet i ryggleie.

Eventuelle avvikende funn beskrives med lokalisasjon, form, farge og størrelse. Ved avvikende funn i skjedekransen, må det redegjøres for om supplerende undersøkelser er gjort, og i så fall hvilke og hva disse viste. Ved avvikende anale funn er det svært viktig at det angis hvilken undersøkelsesstilling som er benyttet. Beskriv også eventuell prøvetaking fra området.

Generelt: Vær deskriptiv. For en uerfaren undersøker eller dersom en er i tvil, anbefales det å vente med å konkludere med hva som er normalt eller ikke (2) til undersøkelsen er diskutert med erfaren kollega.

Digitale bilder kan ofte lagres i skjermet del av pasientens journal. Dersom dette ikke er mulig, kan bildene lagres på minnepinne, CD eller lignende og låses ned i eget arkiv.

Referanser

  1. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.
  2. Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Perianal anatomy in non-abused preschool children. Acta Paediatrica 2001; 90: 1321-1328.
  3. Adams, J. A., Kellogg, N. D., Farst, K. J., Harper, N. S., Palusci, V. J., Frasier, L. D.,  Starling, S. P. (2015). Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol.

Seksuelle overgrep

Generelt sier en for saker som gjelder seksualvold at biologiske spor sjelden gjenfinnes etter tre døgn i kroppshuler. For prepubertale barn finner en sjelden noe etter 24 timer. Dersom spormaterialet får tørke på tekstiler har det ofte ubegrenset holdbarhet.

Skisser

Sporsikring på klær/hud (gjennomføres dersom barnet ikke har vasket seg og/eller ikke har skiftet klær etter overgrepet) 

  • Avkledning skal skje på to store papirark (samler løse partikler), klesplagg lufttørkes dersom fuktige og legges i papirposer som merkes.
  • Samle opp kroppsvæsker (blod, sæd, spytt, materiale bak negler) på fuktede vattpinner som merkes og lufttørkes eller fryses. Woods lampe kan påvise sædflekker på hud. Falskt positive funn er vanlig ved Woods lampe: støvpartikler, urin, vaskemidler.
  • Hår legges i plastposer.
  • Foreta generell helkroppsundersøkelse, beskriv synlige skader, fotodokumenter.

Undersøkelse av munnhule og anogenitalregionen (gjennomføres alltid): 

Biologiske sporprøver og mikrobiologiske prøver tas dersom dette er relevant og etter bestemt prosedyre.

  • Vær liberal med å ta toxikologiske prøver (blod, urin), spesielt dersom voldtekt.
  •  Munnhulen
    • Se etter slimhinneskader, infeksjon, generell tannstatus, eventuelle emaljeskader og karies.
  • Genitalia jenter
    • Undersøk barnet i ryggleie med flekterte knær, sprikende bein og fotsålene mot hverandre. Større jenter kan undersøkes i gynekologisk leie med bruk av benholdere. Beskriv klitoris, huden rundt kjønnsorganet og store/små kjønnslepper. Trekk kjønnsleppene til side (separasjon) og benytt eventuelt drag utover (mot undersøker) og litt nedover (mot pasientens rygg) for å få bedre oversikt over skjedeåpningen (traksjon). Ved mulig unormale forhold eller ved manglende oversikt, må undersøkelsen suppleres. Forskjellige teknikker kan benyttes, for eksempel kne–albue-leie, fuktet vattpinne for å«sondere» skjedekransen (postpubertale) eller «floating»-teknikk hvor man fyller fysiologisk saltvann med romtemperatur i skjeden (prepubertale). Angi om barnet er avslappet eller strammer.
  • Anus
    • Undersøk barnet i venstre sideleie. Seteballene separeres lett. Merk tidspunkt for eventuell venestuvning og analdilatasjon. Merk størrelsen på dilatasjonen og hvorvidt avføring er til stede i ampullen. Man kan eventuelt supplere med undersøkelse av barnet i kne-albue leie. Dersom jenter undersøkes i GU-benk, er det praktisk å inspisere anus i samme leie. En er generelt tilbakeholden med rektal eksplorasjon og bruk av anoskopi.
  • Mikrobiologiske prøver
    • Prøver tas ved anamnese på funn forenlig med kontakt med overgripers kjønnsorgan, ved inflammasjon og utflodsproblemer hos prepubertale jenter, samt av alle etter menarche. Ta chlamydia (PCR), mycoplasma (PCR) gonokokker (dyrkning og PCR) og trichomonas vaginalis (dyrkning). Ved utflodsproblematikk suppleres med aerob dyrkning og sopp. Anamnese og funn avgjør hvilke kroppshuler prøver skal tas fra. Ta også urinprøve (mycoplasma og chlamydia). Herpesprøver (PCR) tas på indikasjon: sår, vesikler, residiverende svie/sår/blødning. Serologi (hepatitt B og C, HIV, lues) ved mistanke om genital kontakt og ukjent smittestatus hos krenker. Dersom prøver tas kort etter overgrep, tas nye prøver etter 2 uker (inkubasjonsfase), samt gjentatt serologi etter 3 og 6 måneder.

Referanser

  1. Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Perianal anatomy in non-abused preschool children. Acta Paediatrica 2001; 90: 1321-1328.
  2. Adams, J. A., Kellogg, N. D., Farst, K. J., Harper, N. S., Palusci, V. J., Frasier, L. D.,  Starling, S. P. (2015). Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol.
  3. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.

Funn i munnhule

Munnhule må alltid undersøkes ved mistanke om mishandling. Dersom det er tegn til skader eller avvikende funn, inkludert karies, bør dette dokumenteres av tannhelsepersonell. Bittmerker må dokumenteres av tannlege som har trening i dette.

Enhver situasjon hvor et barn har blitt skadet som et resultat av mishandling eller omsorgssvikt, innebærer en potensiell, straffbar handling utført mot barnet. Som tannhelsepersonell kan man bli pålagt å skrive erklæringer eller møte som sakkyndig og/eller vitne i retten. Erklæringer og opplysninger til barnevernet må utstedes på grunnlag av journalopplysninger, og skal kun inneholde informasjonen som blir etterspurt. En utfyllende journal er nødvendig for å kunne skrive en god erklæring eller bekymringsmelding. Denne bør inneholde:

  • nøyaktig dokumentasjon av klinisk funn med mål
  • røntgenbilder etter vanlig rutine
  • kliniske bilder – markert med barnets identitet, tid og sted
  • beskrivelse av barnets atferd

Bittmerker
Bittmerker må dokumenteres av tannlege som har trening i dette.

Dokumentasjon og prøvetaking
Ta foto med målestav. Legg eventuelt over gjennomsiktig plastark og tegn inn merkene.

Ved ferske bittmerker
Ta prøve for å fange opp spytt til DNA-test: lett fuktet vattpensel (sterilt saltvann) strykes over bittområdet. Ta tilsvarende kontrollprøve fra friskt hudområde. Oppbevares tørt.

Referanse

  1. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect and the American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. 2010. Lest 12.07.2018. 
  2. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.

Øyeundersøkelse

Blødningene må beskrives nøye og detaljert, og type blødninger (sub/intra/preretinal, eventuelt i alle netthinnens lag), blødningens størrelse, utbredelse (bakre pol, midtperiferien, helt ut til ora serrata) og antall (dersom det er mulig å angi ellers tallrike, for mange til å telle osv.) må angis. Soneangivelse utføres ad m ROP eller i forhold til kjente landemerker som papille, kararkader og makula. Funn bør fotodokumenteres dersom dette er mulig.

Referanse

  1. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.
  2. Fleck BW, Tandon A, Jones PA, et al. An interrater reliability study of a new ‘zonal’ classification for reporting the location of retinal haemorrhages in childhood for clinical, legal and research purposes. British Journal of Ophthalmology. 2010;94:886-890.
  3. Helsebiblioteket. Tannlegeundersøkelser av barn utsatt for vold og seksuelle overgrep. Fagprosedyrer. 2016. Lest 07.11.2018.

Radiologisk undersøkelse

Den radiologiske rapporten skal inneholde:

  • beskrivelse av påviste brudd/skader
  • angivelse av hvorvidt bruddet er ferskt (ingen periosteal reaksjon / callusdannelse) eller av eldre dato (tegn til pågående tilheling)
  • vurdering av hvorvidt oppgitt skademekanisme kan forklare påviste skader; dersom ikke tilfelle, bør rapporten konkludere med at:
    • oppgitt skademekanisme harmonerer ikke med påviste skader, mulighet for påført skade bør overveies. Eller:
    • dersom ikke plausibel forklaring på påviste skader, er påført skade sannsynlig.

CT caput:

  • beskrivelse av påviste brudd/blødninger/skader
  • angivelse av hvorvidt ventrikkelsystem og subarachnoidalrom er innen normal variasjon for alder 
  • vurdering av hvorvidt oppgitt skademekanisme kan forklare påviste skader – som over

Referanse

  1. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.
  2. Dubbins, Paul et. al. Standards for Radiological Investigations of Suspected Non-accidental Injury. London; The Royal College of Radiologists: 2008.
  3. Gravendeel J, & Rosendahl, K. Cerebral biometry at birth and at 4 and 8 months of age. A prospective study using US. Pediatric Radiology. 2010. 40:10;1651-56

Psykiske reaksjoner

Psykiske reaksjoner må nedtegnes på lik linje som med fysiske funn. Bruk gjerne validerte kartleggingsverktøy.

Referanse

  1. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.

 

Dokumentasjon og sporsikring

referanser

  1. Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.

  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år: Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep, eller omsorgssvikt.  2018. Lest 07.11.2018.

  3. Rognum T. Lærebok i rettsmedisin. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.

  4. Skellern C, Donald T. Defining standards for medico-legal reports in forensic evaluation of suspicious childhood injury. J Forensic Leg Med. 2012;19(5):267-71. 

  5. Sosial- og helsedirektoratet. Overgrepsmottak – veileder for helsetjenesten.  IS-1457. Oslo: 2007. Lest 19.07.2018.

Har du noen innspill?