Dokumentasjon og sporsikring

Hvordan skrive legeerklæring?

Dersom en sak er eller blir politianmeldt, vil helse- og omsorgspersonell ofte få tilsendt en anmodning om erklæring. Som helsepersonell plikter en å hjelpe politiet med dette, men før erklæringen sendes ut må det foreligge fritak fra taushetsplikten undertegnet av pasientens verge dersom pasienten er under 16 år.

Dersom en erklæring skal bli god og egnet til å opplyse politiet og domstolen, er det viktig at helsepersonell får et klart mandat. I mandatet vil politiet spesifisere hva de ønsker å få svar på. Ofte vil det dreie seg om problemstillinger knyttet til å beskrive hva som finnes av skader og funn, hvordan og når disse kan ha oppstått og hva slags helsekonsekvenser disse kan ha for fornærmede. Dersom man ikke har fått noe konkret mandat ut over det å skrive «en legeerklæring», kan det være lurt å kontakte politiet og be om en slik konkretisering.

Helsepersonelloven § 15 gir retningslinjer for generelle krav til attester og erklæringer. Her understrekes viktigheten med å være varsom, nøyaktig og objektiv. Erklæringen skal bare inneholde opplysninger som er nødvendig for formålet. Helsepersonell som er inhabile etter forvaltningsloven § 6 (slektskap, selv part i saken) skal ikke utstede erklæring. Den rettsmedisinske kommisjon har utviklet en detaljert mal for utforming av erklæringer, som heter «rettsmedisinske erklæringers form og innhold«.
  
Den rettsmedisinske legeerklæringen bør bygges opp etter følgende disposisjon:

Innledning
Her angis utsteders navn, hvem som har rekvirert erklæringen og hvorfor («fordi det foreligger mistanke om påført skade»), tid og sted for undersøkelsen, undersøktes personalia og tilstedeværende personer.

Mandat
Mandatet gjengis vanligvis kort – kan eventuelt siteres i sin helhet.

Bakgrunnsinformasjon
Her gjengis kort tidligere sykdommer, bakgrunnsinformasjon i tilknytning til den aktuelle hendelsen og kilde for denne (skriftlig fra politi, muntlig fra fornærmede eller pårørende).

Undersøkelsen
Angi omfang, funn (bruk norsk), eventuelle tilleggsundersøkelser og resultater av disse. Vær deskriptiv, ikke tolkende. Hva finnes av bildedokumentasjon?

Vurdering/diskusjon
Drøft alternative forklaringer til de ulike funnene (skade, sykdommer, normalvariasjon etc.). Dersom funn er kontroversielle, er det viktig at rekvirenten opplyses om dette, helst med referanser til relevant litteratur. Dersom det ikke foreligger funn, må det anføres om og hvilken betydning det har for problemstillingen. Er det mulig å si noe om tidsaspekt? Kan du si noe om prognose?

Konklusjon
Mandatet besvares med utgangspunkt i de dokumenterte premissene.

Det er viktig at erklæringen skrives på forståelig norsk, da den skal benyttes av personer som ikke er helsepersonell. Erklæringer som benyttes i straffesaker, skal også kvalitetssikres av Den rettsmedisinske kommisjon (straffeprosessloven § 147). Samtidig med at erklæringen sendes rekvirenten, bør den sakkyndige sende kopi til: Den rettsmedisinske kommisjon. Gruppe for rettspatologi og klinisk rettsmedisin. Postboks 8027 Dep, 0030 Oslo.

Dokumentasjon og sporsikring

Har du noen innspill?