Dokumentasjon og sporsikring
Hva skal journalen inneholde?
Helse- og omsorgstjenester har forskjellige journalsystem, men felles er at alt helse- og omsorgspersonell etter helsepersonelloven § 39 og helse- og omsorgstjenesteloven § 9-10 plikter å opprette journal for den enkelte pasient. Pasientkonsultasjoner som omhandler mulig vold og/eller overgrep mot barn er potensielle saker for barnevern, straffe- og sivilrett.
Når en skadet pasient oppsøker helse- og omsorgstjenester og forteller om hva den har vært utsatt for, kan ikke helse- og omsorgspersonell uten videre anta at dette er den hele og fulle historien. Pasienten eller brukeren kan være voldsutøver eller offer for straffbare handlinger, og det er ikke opp til helse- og omsorgspersonell å ta stilling til dette. Helse- og omsorgspersonell skal undersøke, behandle og dokumentere skader uten tanke på hva den strafferettslige situasjonen er.
Eventuell utlevering av helseopplysninger må foretas etter avveining mellom reglene om taushetsplikt og reglene om opplysningsplikt og opplysningsrett. Ofte vil det i ettertid bli spørsmål om å skrive erklæringer, disse må da utferdiges på bakgrunn av journal og supplerende dokumentasjon.
Dokumentasjon av skader etter vold kan spille en avgjørende rolle i straffeforfølgelse mot overgriper og i erstatningsspørsmål. Det vil ofte være mange personer og faggrupper involvert. Det er viktig at alle som har ansvar for utredning, behandling og videre håndtering har tilgang på informasjon for å sikre best mulig behandling og saksgang. Det er derfor viktig å journalføre alle skader og psykiske reaksjoner i tillegg til barnets historie nøyaktig. Denne type saker vil uunngåelig også omhandle sensitive opplysninger. Informasjonsgjengivelse, beskrivelser av funn, drøftinger og konklusjoner må derfor vurderes særlig nøye ved føring av journal.
- Detaljert om normale funn og forandringer som tegn på sykdom eller skade.
- Røntgenbilder, prøvesvar og eventuell sporsikringsblankett ved seksuelle overgrep.
- Teksten skal være på norsk, og med så enkel ordbruk som mulig. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
- Dersom journalen inneholder et kort sammendrag av pasientens egen forklaring, bør pasienten få opplest det som er skrevet og om nødvendig, komme med nødvendige endringer. Det er viktig å referere til pasientens fortelling klart og tydelig, og ikke fylle på med egne vurderinger.
- Har tolk vært brukt til å formidle pasientens fortelling, skal dette framgå. Navn på tolk og eventuelt andre tilstedeværende skal noteres.
- Beskriv alle funn og observasjoner på en objektiv måte.
- Beskriv hvordan barnet fremtrer i undersøkelsessituasjonen, for eksempel engstelig, ukritisk atferd, tilbaketrukket, urolig.
- Beskriv hvordan foreldre og barn samhandler, for eksempel om foresatte tilpasser seg barnet, ser barnets behov, snakker til barnet på en tilpasset måte, virker støttende, virker overstyrende eller uengasjert i barnet.
- Beskriv foreldreatferd uten fortolkninger.
- Bemerk eventuell mistanke om at pasienten eller foresatte kan være påvirket av rusmidler.
- Gjengi resultater av supplerende undersøkelser.
- Bruk gjerne validerte kartleggingsverktøy for å vurdere psykiske reaksjoner.
- Den rettsmedisinske delen av en undersøkelse (sporsikring, fotodokumentasjon) bør oppbevares i eget arkiv, men det må opplyses i åpen journal at undersøkelsene er utført.
- Tilstreb god kontinuitet i journalføring.
- Det skal opplyses i journal om eventuelle henvendelser til eller fra andre instanser og plan for videre oppfølging.
- Melding til barnevern og politi skal journalføres med kort begrunnelse. Noter om foresatte er informert, om de samtykker, eventuelt begrunnelse for å unnlate informasjon om dette til foresatte.
- Dersom barnet gir uttalelser som kan sette dem i fare må ikke disse opplysningene utgis til foresatt. Lov som gir rett til å holde tilbake opplysninger. For å unngå at slike opplysninger med en feiltakelse blir utlevert bør de dokumenteres i eget arkiv/skjermet journal sammen med sporsikringsmateriale og foto dersom slik finnes.
- Mange barneavdelinger praktiserer et skjermet journalsystem for konsultasjoner som omhandler seksuelle overgrep. Vanligvis dreier det seg om polikliniske konsultasjoner på oppdrag fra barnevern og politi der kun en lege og sykepleier er involvert. I løpende åpen journal anføres at barnet har journal i lukket system. Ved eventuelle senere konsultasjoner/innleggelser kan en slik opplysning være relevant og tilstrekkelig for å belyse aktuell kontaktårsak, samtidig som hensynet til personvern ved omtale av svært sensitive opplysninger blir ivaretatt.
Det er foreldrene som har ansvaret for barn under 16 år og kan således i utgangspunktet kreve innsyn i barnets journal. Barnets interesser bør imidlertid tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal.
Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4). Journalinnsyn vil kunne holdes tilbake når det er overveiende sannsynlig at for eksempel overgrep er forekommet, og det er en reell fare for at foreldres innsyn i journal vil føre til at barnet påføres ytterligere skade.
Barneverntjenesten kan også unnta dokumenter fra innsyn jf. forvaltningsloven § 19 første ledd, bokstav d dersom innholdet kan vurderes til å være til skade for noen hvis det gjøres kjent, eller ha alvorlige konsekvenser for partens forhold til personer som står ham/henne nær. Barneverntjenesten kan også jf. forvaltningsloven § 19 annet ledd, bokstav b unndra dokumenter som av «særlige grunner» ikke bør meddeles videre. Dette kan også gjøres gjeldende for medisinsk journal.
Helse- og omsorgspersonell skal undersøke, behandle og dokumentere skader uten tanke på hva den strafferettslige situasjonen er. Det skal imidlertid nedtegnes i journal opplysninger som er nødvendig for å oppfylle opplysningsplikten til offentlige myndigheter, herunder barnevern. Utlevering av helseopplysninger til politi eller andre nødetater skal gjøres i henhold til regler om taushetsplikt.