Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner
Helse- og omsorgstjenester har forskjellige journalsystem, men felles er at alt helse- og omsorgspersonell etter helsepersonelloven § 39 og helse- og omsorgstjenesteloven § 9-10 plikter å opprette journal for den enkelte pasient. Pasientkonsultasjoner som omhandler mulig vold og/eller overgrep mot barn er potensielle saker for barnevern, straffe- og sivilrett.
Når en skadet pasient oppsøker helse- og omsorgstjenester og forteller om hva den har vært utsatt for, kan ikke helse- og omsorgspersonell uten videre anta at dette er den hele og fulle historien. Pasienten eller brukeren kan være voldsutøver eller offer for straffbare handlinger, og det er ikke opp til helse- og omsorgspersonell å ta stilling til dette. Helse- og omsorgspersonell skal undersøke, behandle og dokumentere skader uten tanke på hva den strafferettslige situasjonen er.
Eventuell utlevering av helseopplysninger må foretas etter avveining mellom reglene om taushetsplikt og reglene om opplysningsplikt og opplysningsrett. Ofte vil det i ettertid bli spørsmål om å skrive erklæringer, disse må da utferdiges på bakgrunn av journal og supplerende dokumentasjon.
Dokumentasjon av skader etter vold kan spille en avgjørende rolle i straffeforfølgelse mot overgriper og i erstatningsspørsmål. Det vil ofte være mange personer og faggrupper involvert. Det er viktig at alle som har ansvar for utredning, behandling og videre håndtering har tilgang på informasjon for å sikre best mulig behandling og saksgang. Det er derfor viktig å journalføre alle skader og psykiske reaksjoner i tillegg til barnets historie nøyaktig. Denne type saker vil uunngåelig også omhandle sensitive opplysninger. Informasjonsgjengivelse, beskrivelser av funn, drøftinger og konklusjoner må derfor vurderes særlig nøye ved føring av journal.
Det er foreldrene som har ansvaret for barn under 16 år og kan således i utgangspunktet kreve innsyn i barnets journal. Barnets interesser bør imidlertid tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal.
Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4). Journalinnsyn vil kunne holdes tilbake når det er overveiende sannsynlig at for eksempel overgrep er forekommet, og det er en reell fare for at foreldres innsyn i journal vil føre til at barnet påføres ytterligere skade.
Barneverntjenesten kan også unnta dokumenter fra innsyn jf. forvaltningsloven § 19 første ledd, bokstav d dersom innholdet kan vurderes til å være til skade for noen hvis det gjøres kjent, eller ha alvorlige konsekvenser for partens forhold til personer som står ham/henne nær. Barneverntjenesten kan også jf. forvaltningsloven § 19 annet ledd, bokstav b unndra dokumenter som av «særlige grunner» ikke bør meddeles videre. Dette kan også gjøres gjeldende for medisinsk journal.
Helse- og omsorgspersonell skal undersøke, behandle og dokumentere skader uten tanke på hva den strafferettslige situasjonen er. Det skal imidlertid nedtegnes i journal opplysninger som er nødvendig for å oppfylle opplysningsplikten til offentlige myndigheter, herunder barnevern. Utlevering av helseopplysninger til politi eller andre nødetater skal gjøres i henhold til regler om taushetsplikt.
Adams, J. A., Kellogg, N. D., Farst, K. J., Harper, N. S., Palusci, V. J., Frasier, L. D., Starling, S. P. Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016;29(2):81-87.
Den rettsmedisinke kommisjon. Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. 2007. Lest 19.07.2018.
Engh, E. Helsehjelp til barn - foreldreansvar, samtykke og innsyn i journal. 2015. Lest 23.04.2018.
Rognum T. Lærebok i rettsmedisin. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.
Skellern C, Donald T. Defining standards for medico-legal reports in forensic evaluation of suspicious childhood injury. J Forensic Leg Med. 2012;19(5):267-71.
Sosial- og helsedirektoratet. Overgrepsmottak – veileder for helsetjenesten. IS-1457. Oslo: 2007. Lest 19.07.2018.